歡迎來到CN人才公文網，下面是小編給大家整理的人民調解協議書工傷，內容僅供參考。

　　人民調解協議書工傷1

　　甲方：

　　乙方:1、 (系鄭X之父)，身份證號碼：

　　2、 (系鄭X之母)，身份證號碼：

　　3、 (系鄭X唯一孩子)，身份證號碼：

　　劉志軍在承攬遼寧XX勞務公司承包的工程項目中，因搶工期，在xxxx年5月22日從楊二維處借來四名架子大工，當時約定用工一天，每人費用240元，該雇工費960元必須交給楊二維。在xxxx年5月22日早上楊二維派來他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤X。四名雇工在進入工地前，劉志軍為該四名雇工準備了安全帽和安全帶。在早上6點左右由于鄭X違反操作規程，并違反工地安全規范的要求只帶安全帽不系安全帶，導致從架子上摔下來，經甲方及時搶救無效死亡。

　　為妥善解決鄭X在雇工過程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據相關法律、法規的相關規定，本著平等協商，互敬互諒的原則。經過友好協商、自愿達成如下協議：

　　一、 乙方保證乙方是鄭X的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來主張權利，乙方應當承擔違約責任，必須連帶返還甲方已經支付的全部賠償金額，并支付該金額的20%的違約金;

　　二、 甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫： 元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養費、撫恤金、尸體保存費、喪葬費、交通費、住宿費、精神損害賠償金及本次事故中甲方應當承擔的全部費用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應當有其他親屬作為見證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔任何責任。

　　三、 乙方保證在甲方支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內必須將鄭X的尸體火化，否則，應當向甲方承擔違約責任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

　　四、 乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的`生產活動和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過任何媒體做出損害甲方名譽的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應當相互承擔連帶責任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

　　五、 如任何一方違約導致訴訟、仲裁、或申請強制執行，應當向對方承擔調查取證費、交通費、律師費等全部費用。

　　六、 本協議是雙方真實的意思表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、 本協議簽訂之后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、 如本協議發生爭議，應當協商解決，如達不成一致意見，應當向合同簽署地人民法院起訴。

　　九、 本協議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應當承擔連帶保證責任，向甲方返還全部賠償金、支付本協議約定的違約金并承擔甲方維權發生的調查費、交通費、律師費(律師費按照標的額的5%計算)等全部維權費用。

　　十、 本協議自雙方簽字或蓋章后生效。

　　十一、 本協議一式五份，甲方執兩份，乙方事人各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　保證人：

　　見證人：

　　xxxx年 月 日

　　附：乙方人員的戶口本復印件;乙方身份證復印件;鄭X的離婚證復印件;保證人的身份證復印件。

　　人民調解協議書工傷2

　　申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

　　被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

　　糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議:

　　1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

　　2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限:

　　1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

　　2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)________

　　調解員(簽名)________

　　_______年____月_____日