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工傷和解協議書

時間:2024-06-23 15:14:47 海潔 仲裁協議書 我要投稿

工傷和解協議書(通用15篇)

  在不斷進步的社會中,需要使用協議書的場合越來越多,簽訂簽訂協議書可以使事務的結果更加完美化。擬起協議書來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的工傷和解協議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

工傷和解協議書(通用15篇)

  工傷和解協議書 1

  甲方:

  乙方:

  身份證號:

  為了解決乙方工傷事宜,根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定,雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:

  一、乙方被甲方聘為職工, ____年____月____日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 ____元、醫院收據 ____元、生活補助 ____元、護理費____ 元、交通費 ____元,共計 ____元,上述款項已由甲方全部支付。

  二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

  三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的.后續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計 ____元整;該款于本協議簽訂 日內一次性付清。

  四、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛,因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

  五、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

  六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

  七、以上協議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份,雙方各持一份,見證人留存兩份。

  甲 方:

  乙 方:

  見證人:

  ____年____月____日

  工傷和解協議書 2

  甲方:

  法定代表人/負責人:

  地址:

  乙方:

  身份證號碼:

  住址:

  就乙方在甲方工作受傷一事,經甲、乙雙方友好協商,達成如下協議:

  一、甲方一次性給付乙方(¥:___)元人民幣,該費用包括但不限于工傷保險條例、黑龍江省貫徹《工傷保險條例》若干規定中所規定的醫療費、停工留薪、護理費等今后發生或者可能發生的一切費用。

  二、乙方在住院治療期間,甲方為乙方已經墊付(¥:___)元人民幣,該筆費用乙方不用再償還甲方。但乙方出院票據及用藥明細應當交付給甲方作為記賬憑證使用。

  三、乙方針對其自身的'傷情已經向多家醫院咨詢完畢,對自己可能發生的傷害結果有完全清楚的認識和了解。

  四、乙方在簽訂本協議時沒有受到任何欺詐或者脅迫。

  五、本協議履行后,乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主張權利,均屬于無理要求,相對方可以憑本協議對抗其無理要求,司法機關可以憑本協議的約定裁判乙方敗訴或駁回其請求。同時乙方承諾一旦啟動司法或其他程序,無論乙方是否勝訴或者某項權利得到確認,甲方有權要求乙方一次性返還甲方給付和墊付的以上款項,乙方沒有任何異議。

  六、自本協議簽訂之日起,甲、乙雙方勞動關系終止,乙方在離職前的工資已結清。因雙方勞動關系終止辦理移交手續而產生的費用由乙方承擔,該費用包括但不限于社會保險費用、檔案費用。

  七、本協議經甲、乙雙方簽字或蓋章后生效,協議一式2份,雙方各執一份,兩份具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  協議簽訂地點:

  協議簽訂時間:

  工傷和解協議書 3

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  為了解決乙方工傷事宜,根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:

  一、_____年_____月_____日乙方在過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。

  二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。

  三、甲方一次性對給予乙方賠償________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的`掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

  四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整;于_______年_____月_____日前支付乙方___元整;其余款項甲方于____年底前支付完畢,如遇甲方資金困難,甲方可延遲至_____年_____月_____日前付清,甲方如不按期給付,甲方延期按30%的違約金付給乙方。

  五、本協議簽訂后,關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢,雙方不得向對方主張其他權利。

  六、本協議是甲乙雙方自愿的,真實意思的表示,經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

  甲方:___________________

  乙方:___________________

  日期:___________________

  日期:___________________

  工傷和解協議書 4

  甲方:________

  乙方:________

  甲方為乙方員工,甲方于________年________月________日在莆田市城廂區工地因工受傷,甲方與乙方工傷賠償糾紛一案雖經莆田市城廂區勞動人事爭議仲裁委員會作出裁決(閩莆城勞仲案[________]________號),但為了更妥善解決本案,使得甲方能夠盡早得到賠償,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,根據《工傷保險條例》等法律規定,達成以下協議:

  一、乙方在協議簽訂之日一次性支付給甲方停工留薪工資、住院護理費、一次性傷殘就業補助金共計人民幣四萬六千元。

  二、甲方醫療費、住院伙食補助費、交通費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金等屬于社保機構支付的`項目,甲、乙雙方應當互相配合去申領。

  三、甲方領取上述各項費用后,雙方的勞動關系立刻解除。

  四、甲方領取上述各項費用后,自愿放棄與城廂區勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中賠償差額的權利,不得就本次工傷賠償再向乙方追究權利。

  五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生和解除所產生的各項權利。

  六、本協議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方:________年________月________日

  乙方:________年________月________日

  工傷和解協議書 5

  甲方:___________________

  乙方:________________

  ___年___月___日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作,___年___月___日6:20左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷,___年___月___日濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷,___年___月___日濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協議:

  1、甲方墊付乙方因工傷醫療費共計166910.90元,濟南市工傷保險基金報銷的醫療費127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫療費,甲方為乙方墊付的剩余醫療費39166元不再有乙方償還。

  2、甲方共計給付乙方人民幣___元包括伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的'一次性傷殘補助金14950元等各項費用;

  3、自工傷發生至今乙方未再來甲方上班,雙方同意并認可勞動合同關系已解除。

  4、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

  5、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

  6、本協議一式兩份,雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

  甲方:________

  乙方:________

  _____年____月____日

  _____年____月____日

  工傷和解協議書 6

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  茲有用人單位________項目經理部(以下簡稱甲方)與________(性別:_______________;出生日期:_______________;身份證號碼:_______________;戶籍地址:_______________;以下簡稱乙方)自___年___月___日起開始發生勞動關系。

  乙方在甲方________項目經理部工作期間,于___年___月___日被鐵板砸傷右足。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的'醫救措施,送________醫院住院治療一個多月并派出專人照顧;出院后甲方將乙方安排在項目部休息療養,后因冬季全體員工休息,安排乙方回家休息療養。乙方在家休息至___年___月___日,傷勢基本痊愈后,向甲方提出解除雙方勞動關系,并協商一次性解決有關補償問題。甲方已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理、生活及其他相關費用,并按時正常足額支付了治療期間工資。

  基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動關系,甲方尊重其意愿,同意提前終止與乙方的勞動關系。經雙方協商同意,甲乙雙方自___年___月___日起終止勞動關系。甲乙雙方現依法就乙方工傷賠償事宜達成如下一致條款,并簽署本協議書,以資雙方共同信守。

  1、乙方住院治療期間及出院后治療相關所有費用等已由甲方承擔,工資也已正常支付,甲方不再支付乙方任何醫療等相關費用。

  2、甲方一次性支付給乙方休息療養期間生活補助費、護理費、營養費、門診檢查處理費、一次性傷殘補償金、一次性醫療補償金、就業補償金等費用,總計人民幣________元(人民幣________元整),雙方以書面形式解除勞動關系。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ___年___月___日

  工傷和解協議書 7

  甲方:

  乙方:

  為了解決乙方工傷事宜,依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定,雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:

  1、因乙方工作受傷,甲方已為乙方申請工傷保險,待工傷保險機構將傷殘等級評定、確定賠償數到位后,甲方將保險機構(一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金)實際核銷數額支付乙方。

  2、乙方放棄要求甲方支付一次性傷殘就業補助金。

  3、甲方一次性支付乙方___萬元,作為停工留薪期等工傷待遇的其他補償,乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

  4、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產生的.糾紛,因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在前三項中。

  5、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾,并且不再追究本公司員工孫紹杰因此次事故的任何民事及刑事責任。

  6、以上協議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,真實意思的表示,不存在威脅等情況,本協議一次性終結處理協議,雙方當事人應此為斷,全面切實履行協議內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題與甲方無關。

  本協議一式兩份,雙方各執一份。

  甲方:

  乙方:

  ___年___月___日

  工傷和解協議書 8

  甲方:________

  乙方:________

  年齡________

  身份證號:________________

  住址:________________

  聯系電話:________________

  乙方于________年________月________日發生傷害事故,依據國家法律法規及地方法規等有關規定,甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的.了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經自愿、平等協商一致,根據相關法律法規之規定,達成如下協議內容:

  一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元,共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。

  二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據,以及工傷認定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。

  自本協議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

  三、違約責任:

  因任何情形一方違約,應當向對方支付___元的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

  甲方:________

  乙方:________

  時間:________________

  時間:_______________

  工傷和解協議書 9

  當事人:

  當事人:

  事由:當事人(甲方)于______年______月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時,由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤,被卷揚機從二樓拉跌到樓下,造成手和身體受傷,后被送市人民醫院治療,經過醫院天的`治療,現當事人(乙方)及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償,離職回家治病,現經雙方自愿達成如下協議:

  一、(乙方)當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。

  二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元(人民幣捌仟圓正)。

  三、乙方當事人在______年______月_____日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費22917元,共9342.7元,由甲方負責。

  四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工,今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。

  五、本協議一式貳份,甲乙雙方各執一份,本協議自雙方簽名生效。

  甲方(蓋章):_______________

  乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________

  乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________

  地址:___________________________

  電話:_______________________

  電話:___________________________

  傳真:_______________________

  傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日

  日期:_______年_______月_______日

  工傷和解協議書 10

  甲方:

  乙方:

  20____年5月30日,甲方在工作過程中,被切割機將左手小拇指及無名指夾傷,后至西安市________醫院住院治療,診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定,乙方與甲方達成下列協議:

  一、本協議簽訂時,乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

  二、甲方同意接收上述款項后,應將身份證復印件,此次事故產生的住院病例原件交與乙方,雙方就此事件的賠償事宜就此終結,甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

  三、本協議簽訂生效后,甲方自行辦理________法院受理的孫________訴西安________________有限公司人身損害賠償案件的.撤訴事宜,并保證就此事件不再提起訴訟。

  四、本協議一式三份,自雙方簽字后生效,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  ____年____月____日

  工傷和解協議書 11

  甲方:____,(性別)____,(民族)____,身份證號碼:____,系的(親屬關系)。

  乙方:____,(性別)____,(民族)____,身份證號碼:____,系的(親屬關系)。

  李___,于20____年____月____日在工作時發生事故,經全力搶救無效死亡。李___于____年____月____日出生,其供養親屬情況如下:

  為妥善處理李___死亡的`善后事宜,依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規,甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上,雙方本著互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,____元人民幣;

  二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

  三、乙方在提出生活出現困難的情況下,經甲乙雙方協商,甲方可支助李___長女完成學業。

  四、乙方保證于20____年____月____日前對____遺體進行火葬。

  五、甲方履行義務后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

  六、甲方履行匯款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  八、本協議內容甲乙雙方已經全文并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  九、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議。

  十、本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方當事人簽字蓋章后生效。

  甲方:____有限公司(蓋章)。

  乙方:____(捺印)代理人:

  日期:____日期:____

  工傷和解協議書 12

  甲方___:

  乙方(雇員):

  乙方于____年____月____日在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事后,甲方立即將乙方送往治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____年____月____日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則,達成如下協議:

  1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

  2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____元(大寫:____元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定與,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或出現任何問題均與甲方無關。

  甲方(手印)簽字:

  乙方(手印)簽字:

  ____年____月____日

  工傷和解協議書 13

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  (乙方近親屬:)

  甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同。乙方于____年____月____日在工作期間因工負傷/死亡。

  根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律的規定,經雙方平等自愿協商,一致同意就乙方的工傷死亡賠償問題達成如下協議:

  一、乙方已經發生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。共計________元人民幣。

  二、甲方應賠償乙方喪葬補助金、一次性工亡補助金共計________元人民幣。

  三、甲方應向乙方支付供養親屬撫恤金________元人民幣。(參考當地經濟水平和相關法律法規)

  四、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付,于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后,即表明賠償款已一次性付清。

  五、本協議所涉及的工傷賠償是一次性終結賠償,甲方支付給乙方該筆賠償款后,乙方及其近親屬不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利,甲方亦不再負有任何賠償責任。

  五、本協議是在雙方自愿的.情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,雙方的意思表示均真實有效,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

  六、本協議自雙方當事人簽字或蓋章后生效。

  甲方:____年____月____日

  乙方(乙方近親屬):____年____月____日

  工傷和解協議書 14

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ___年____月____日乙方在甲方工地發生事故,甲方認可乙方所受傷害為工傷,甲方已經使乙方的傷情得到了及時有效的治療,已為乙方支付了住院費_______________元、門診費_______________元,合計_______________元。

  現乙方提出解除勞動關系,由甲方給予乙方一次性補償。甲方同意乙方的要求,雙方就解除勞動關系后,乙方相關待遇事宜,經充分平等協商,達成協議如下:

  1、甲方除支付乙方上述費用以外,再向乙方支付一次性補償金_______________元,此補償金包括乙方受傷以及解除勞動關系應享受的所有待遇(具體包括乙方6個月工資元,護理費元,住院伙食補貼元),雙方一次性解決。

  2、乙方因本事故受傷,還有腿部鋼板未取出,將來因此發生的.手術費,由甲方根據相關單據據實支付。

  3、本協議系雙方真實的意思表示,乙方簽署本協議、領取補償金后不得就本事故于本協議之外再向甲方提出任何要求,雙方也無其他爭議,乙方不得再行提起訴訟或向任何其他機關追究甲方的責任。

  乙方有違此條,應退還所收取甲方的所有費用,并承擔因此而增加的訴訟費用。

  4、甲方應于本協議簽訂的同時,將補償金一次性支付給乙方。

  本協議簽訂日期:_______________

  甲方(蓋章):_______________乙方(簽字、手印):_______________

  身份證號:_______________

  工傷和解協議書 15

  甲方(單位):

  法定代表人:

  乙方(工人):____________,女,______歲,住址:_____________________,身份證號:

  乙方于 ___年____月____日于 有限公司員工宿舍內發生墜樓事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 ____元(大寫人民幣____ ),乙方應提供相應的發票,在本協議簽訂之前交由甲方,由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的'任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 ____元(大寫:____ )。

  3、本協議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 ____元(大寫:____ ),余款人民幣____ 元(大寫:____ )于 付清。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

  7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  9、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  10、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽章:

  時間:

  附:乙方身份證復印件

  乙方簽字:時間:

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