工傷仲裁申請書

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工傷仲裁申請書范本（精選10篇）

　　當(dāng)工作以外造成工傷要進(jìn)行仲裁時，仲裁申請書怎么寫?下面是小編給大家整理收集的工傷仲裁申請書范本，供大家閱讀與參考。

工傷仲裁申請書范本（精選10篇）

　　工傷仲裁申請書 1

　　申請人：xx

　　性別：男

　　年齡：37歲

　　身份證號碼：43xxxxxxxxxx41

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市xx縣

　　通信地址：瀏陽市xx縣

　　聯(lián)系電話：152xx199827

　　被申請人：瀏陽市xx機(jī)械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽市xx319號

　　法定代表人：肖xx

　　聯(lián)系電話：139xxxxxxxx598xx

　　公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理

　　電話：159xx123435

　　xx 經(jīng)理電話：139xx497528

　　辦公地點：瀏陽市xx路32號

　　證明人：唐xx

　　電話：187xx007051

　　住址：瀏陽市xx鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人xx，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于瀏陽市xx設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛xx鞭炮煙花總廠和醴陵xx與大瑤xx分廠，以及xx煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛xx鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年 6 月25日

　　工傷仲裁申請書 2

　　申請人：楊x，男，漢族，1xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202xxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號，

　　被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。

　　法定代表人：徐xx。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊x

　　20xx年 9月 12日

　　工傷仲裁申請書 3

　　申請人：謝xx，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：18786345xx9,13595203002

　　被申請人：貴州省金沙縣xx水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。

　　法定代表人：王開x，該廠負(fù)責(zé)人。電話：1388577xxx8

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個月)；

　　2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請人已付的`部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級25個月繳費(fèi)工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)120000元；解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝仕x系被申請人金沙縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到金沙縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%；2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為“工傷”。對于該工傷認(rèn)定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬元。20xx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(20xx)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

　　此呈

xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年5月12日

　　工傷仲裁申請書 4

　　申請人：李xx，男，xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住址：xx市鐵西區(qū) 。

　　被申請人：xxx有限公司。

　　住所地：

　　法定代表人：孫xx。

　　申請事項

　　1.請求人民法院依法撤銷沈陽xx委員會于 20xx年12月27日作出的(xx)沈xx字第號xx裁決。

　　2.本案訴訟費(fèi)由被申請人承擔(dān)。

　　事實和理由

　　被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于 20年5月5日向沈陽xx委員會申請xx，請求裁定李xx與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬元；由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元；由張X與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；由張X與申請人承擔(dān)xx費(fèi)用。沈陽xx委員會在xx此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

　　1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧x作為申請人的代理人(特別授權(quán))參與xx；

　　2.未在xx規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將xx申請書副本和xx規(guī)則、xx員名冊送達(dá)申請人(xx被申請人)；

　　員的選定違反xx規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)xx中選任xx員的權(quán)利；

　　庭組成后，xx委員會未按xx法規(guī)定將xx庭的組成情況書面通知申請人；

　　委員會未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)xx權(quán)利，剝奪申請人在xx中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。

　　申請人認(rèn)為沈陽xx委員會嚴(yán)重違反法定程序作出(xxx)沈xx字第號xx裁決，根據(jù)我國xx法第五十八條第(三)項規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

　　此致

xx市中級人民法院

　　申請人：xxx

　　20xx年5月12日

　　工傷仲裁申請書 5

　　申請人：王xx，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王xx。

　　被申請人：xx市某建材公司。

　　法定代表人：李偉。

　　請求事項：

　　裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計90153.00元。

　　事實與理由：

　　20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王xx。年5月12日下午，申請人王xx在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：

　　1、右中指離斷傷；

　　2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。

　　申請人王xx申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王xx為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。

　　申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：

　　（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資，

　　（二）勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

　　因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

　　同時，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的`實施意見第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　工傷仲裁申請書 6

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。

　　被申請人: xx省和順縣隆華公司

　　地址：xx省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的'傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年5月12日

　　工傷仲裁申請書 7

　　申請人：

　　保男

　　漢族

　　生于年月日系

　　現(xiàn)住

　　身份證號：

　　電話：

　　被申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　電話：1389982

　　申請事項：

　　1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費(fèi)用元；

　　2、依法裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)共計344 元(前期住院護(hù)理費(fèi)29天x8 元/天=232 元+后期護(hù)理費(fèi)14 天x8 元/天=112 元)；

　　3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資 3 元/月x12個月=36 元；

　　4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3 元/ 天x43天x2人=258 元，及營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)3 元天x43天 =129 元；

　　5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個月x3 元/月=54 元，一次性傷殘補(bǔ)助金9個月x3 元/月；以上五項合計：12631 元。

　　事實與理由：

　　20xx年8月4日早上8點3 分左右，申請人在中央糧食儲備庫直屬庫推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時，不慎被腳下的'糧食滑到，被行進(jìn)過程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫送至醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2 12年9月3日，住進(jìn) 縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫(yī)療費(fèi)用9 元。2 13年5月7日，經(jīng) 區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

　　綜上所述，為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛，維護(hù)申請人合法權(quán)益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

　　此致

xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年6月13日

　　工傷仲裁申請書 8

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

　　20xx年12月25日

　　工傷仲裁申請書 9

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人xx級傷殘賠償金xx元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xxx級傷殘補(bǔ)助金xxx元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)xxx元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xx元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)xxxx元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)xx元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)xxx元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xx瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計xxx元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)xxx元；

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實與理由：

　　xxx年xxx月xx日xxx分左右，員工xx在xx工作時，不慎xxxxx當(dāng)天送入xxxx醫(yī)院進(jìn)行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。20xx年xx月xx日xxxx勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別xxxx。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向xx勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的`請求。

　　此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：xxxx

　　20xx年xx月xx日