工傷申請書

時間：2021-08-25 16:27:02 申請書我要投稿

工傷申請書模板

　　在這個高速發展的時代，很多場合都離不了申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編幫大家整理的工傷申請書模板，希望對大家有所幫助。

工傷申請書模板

工傷申請書模板1

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

　　被申請人：XXXXXXX公司。

　　法定代表人：XXXX

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。

　　事實及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

申請人：XXX

　　二OXX年XX月XX日

工傷申請書模板2

　　申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區）××路（街）××號。

　　被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區）××路（街）××號。

　　請求事項：

　　一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

　　二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等），被訴人的`作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　××省（市）××市（區）勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）

　　申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區XX路XX號，電話：

　　被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。

　　法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

　　郵政編碼：XXXXXX

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

　　3、勞動爭議仲裁申請書

　　事實和理由：

　　我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：張三(簽名)

　　X年X月X日

工傷申請書模板3

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務

　　聯系電話：******

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書模板4

　　被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

　　直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進一區喬××

工傷申請書模板5

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　此致

　　ZZ市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　年月日

工傷申請書模板6

　　工傷認定申請書

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx

工傷申請書模板7

　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

　　工作崗位：巖工聯系電話：13848807370

　　家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

　　事故發生經過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　申請人：張萬柱

　　20xx年2月7日

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