工傷申請書

時間：2021-08-14 20:26:47 申請書我要投稿

工傷申請書模板合集5篇

　　在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書出現的次數越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編整理的工傷申請書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷申請書模板合集5篇

工傷申請書篇1

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書篇2

尊敬的xx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

工傷申請書篇3

　　再審申請人：湖北楚風園林古建筑有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號，聯系電話：xxxxxxx

　　再審請求：請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書，依審判監督程序對該案進行再審。

　　事實與理由：

　　為了順利得到湖北三國赤壁旅游開發有限公司（以下簡稱三國開發公司，下同）赤壁三國城園林古建工程的施工權，不知什么時候開始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經我公司許可、授權，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國開發公司簽訂建筑承包合同，取得了該工程的施工承包權。三國開發公司未認真審查，將工程發包給無任何資質、證件的徐尤好。他們兩者之間什么時候訂立的合同、合同的內容、原審原告什么時候發生工傷事故、工傷認定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號立案、審理、判決，沒有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的.印章等相關手續，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執行庭工作人員來大冶查封、凍結、扣劃我公司賬戶195925元之后，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國開發公司的工作人員舉報，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實上，我公司與三國開發公司開發的三國赤壁城項目無任何關系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動關系。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無關，我公司完全是案外人。

　　我公司認為，原審判決認定事實證據不足且系偽造；原審判決認定事實的主要證據未經質證。現在，我公司有新的證據，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決完全錯誤，應當依法予以撤銷、進行再審。

　　為此，我公司根據《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規定，依法向貴院提出再審申請，請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決，依法決定再審，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　咸寧市中級人民法院

　　再審申請人：湖北楚風園林古建筑有限公司

　　20xx年12月8日

工傷申請書篇4

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書篇5

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

申請人：xxx

　　20xx年12月25日

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