工傷申請書

時(shí)間：2021-07-14 17:35:48 申請書我要投稿

工傷申請書模板集合5篇

　　我們眼下的社會(huì)，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書5篇，希望對大家有所幫助。

工傷申請書模板集合5篇

工傷申請書篇1

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號(hào)碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

　　區(qū)XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書篇2

　　申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣**室。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷申請書篇3

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日

工傷申請書篇4

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：××

工傷申請書篇5

　　申請人：×××，

性別×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××，職務(wù)：××××

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

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