城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請書樣式
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城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請書樣式【一】
XX街道(社區(qū))：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費收據
申請人：XXX
年 月 日
城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助申請書樣式【二】
xxx人民政府民政辦：
申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組XX號。
本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：XX48.4元。
再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。最后在xx州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。
因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的`醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的�，F無法承擔這樣的大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療。現本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費用。
因此，本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!
此敬
敬禮!
申請人：xxx
20XX年8月30日
拓展閱讀：農村貧困戶重特大病醫(yī)療救助申請辦事指南
一、項目名稱：農村貧困戶重特大病醫(yī)療救助
二、申請條件：
必須是五保戶、低保戶
三、申報材料：
1、書面申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)簽署意見并加蓋公章;
2、病歷證明或《病情診斷書》;
3、入院、出院通知;
4、住院醫(yī)藥費結算收據(病人留存聯原件)并加蓋縣新農合醫(yī)療管理中心公章;
5、身份證、戶口簿原件。
四、辦理程序：
個人申請——村(居)委會審核——第一次張榜公示——鎮(zhèn)審查——第二次張榜公示——送縣民政局審批
五、承諾時限：
材料具備后一個工作日內轉報縣民政局
六、收費標準及依據：
免費
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