定點醫療機構申請書
醫保定點醫療機構必須經過醫療保險經辦機構確定，下面是小編給大家整理收集的關于定點醫療機構申請書，希望對大家有幫助。
申請單位：
申請日期：
衛生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
三、機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
四、“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
五、醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;
5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況);
6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外);
六、無衛生技術類執業資質、職稱的人員不列入統計范圍。
七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
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經市、區(縣)衛生局批準并取得《醫療機構執業許可證》的'非營利性醫療機構，可申請醫療保險定點資格。定點醫療機構應具備以下條件：
1、符合本市區域醫療機構設置規劃和定點醫療機構總體規劃。
2、符合國家和本市衛生行政管理部門規定的醫療機構設置、執業標準;
3、遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準;有健全和完善的醫療服務管理制度;
4、嚴格執行國家和本市物價管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經物價管理部門監督檢查合格;
5、嚴格執行本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。三級醫療機構及二級綜合性醫療機構應有專門管理醫療保險工作的部門和人員，其他醫療機構應有專(兼)職管理醫療保險工作的人員;
6、配備符合本市基本醫療保險聯網結算要求的計算機管理系統，并有相應的管理和操作人員。
下列醫療機構除符合以上審批條件以外，還應符合以下條件：
1、2002年3月20日之前開設的企事業單位內部醫療機構中的醫院、門診部和衛生所應具有較好管理基礎、為本單位職工提供基本醫療服務。2002年3月20日后開設的企事業單位內部醫療機構中的醫院、門診部和衛生所，所在單位的在職職工人數還應在5000人以上;
2、醫療機構的分支機構不能作為主體申請醫療保險定點資格。二級及以上醫療機構可有一所在2002年3月20日前批準設置的分支機構、鄉鎮衛生院可有一所因鄉鎮撤并由原衛生院改成的分支機構，隨同主體申請醫療保險定點資格。其它醫療機構的分支機構不能隨同主體申請醫療保險定點資格。
定點醫療機構合并或機構性質、執業地址、核定床位等經衛生行政管理部門批準同意變更的，應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及相關材料到市醫保辦重新辦理審批手續。
申請材料
1、定點醫療機構申請表(由市醫保辦統一印制);
2、《醫療機構執業許可證》副本及正、副本復印件;
3、貴重醫療設備清單及市衛生局頒發的《上海市裝備貴重醫療設備許可證》復印件;
4、藥品監督和物價管理部門監督檢查合格的'證明材料;
5、市醫保辦規定的其他材料。
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