醫生給患者的請假條（精選10篇）

　　在日復一日的學習、工作生活中，我們經常接觸到請假條，請假條具有簡便、靈活的特點。你所見過的請假條是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的醫生給患者的請假條，希望對大家有所幫助。

　　醫生給患者的請假條 1

______(單位領導)：

　　患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑

　　______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

　　請批準!

　　___醫院

　　____年____月____日

　　醫生給患者的請假條 2

尊敬的___：

　　您好!我是___級___專業的.______。因_________(請假理由)不能_______________。特此請假。請批準。

此致

敬禮

　　請假人：______

　　____年________月________日

　　醫生給患者的請假條 3

____醫師：

　　您好！

　　絕于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日____時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人（簽名+指模）：

　　電話：

　　同意醫生：_____

　　時間：____年____月____日____時

　　醫生給患者的請假條 4

　　患者姓名：____病區____床號____病案號：____本人因____一事，特申請外出，外出時間____年____月____日____時____分，外出走向____，聯系電話____，預計回院時間____年____月____日____時____分。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康，甚至生命的危害。

　　本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的'風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系帶電話

　　申請人簽字：

　　時間：____年____月____日____時

　　值班醫生簽字：

　　值班護士簽字：

　　時間____年____月____日____時

　　科主任簽字：

　　時間____年____月____日____時

　　醫生給患者的請假條 5

醫院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

　　值班醫生：____

　　值班護士：____

　　請假人： ____年 ____月

　　醫生給患者的請假條 6

　　外出去向：

　　外出時間 ____年____月____日

　　預計回院時間 ____年____月____日

　　可聯系電話：

　　實際回院時間 ____年____月____日

　　醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的.一切責任，并簽字負責。

　　患者（親屬、代理人）簽名：

　　與患者關系聯系電話

　　值班醫師：

　　護士簽名：

　　時間：____年____月____日

　　醫生給患者的請假條 7

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　住院號：

　　診斷：原因請假離院，具體時間：______年______月______日時分開始致______年______月______日時分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任，患者及家屬簽名：

　　當班醫師簽名：

　　當班護士簽名：

　　時間：____年____月____日

　　醫生給患者的請假條 8

患者同志的.親屬：

　　患者同志（先生女士）年齡：____，族別____，住院號：____。患者現在我院____科住院治療。

　　目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先征得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科主任。

　　石河子開發區醫院____科

　　醫師簽名：__年____月____日

　　親屬/監護人簽名：__年____月____日

　　單位負責人簽名：__年____月____日

　　醫生給患者的請假條 9

住院部：

　　患者____(住____床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他____)，請假時間為：____年____月____日____點____分至____年____月____日____點____分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　請假人：____

　　與患者關系：______

　　聯系電話：__________

　　____年____月____日

　　醫生給患者的.請假條 10

尊敬的______：

　　我是科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

　　離院時間：____年____月____日時分

　　患者簽名：

　　患者家屬簽名：

　　醫護人員簽名：

　　返院時間：____年____月____日時分

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