認(rèn)定工傷決定書

認(rèn)定工傷決定書1

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：__________，職務(wù)______________聯(lián)系電話：________________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。

　　申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____年_____月_____日

認(rèn)定工傷決定書2

　　工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

　　(一)用人單位全稱；

　　(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼；

　　(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論；

　　(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)；

　　(五)認(rèn)定結(jié)論；

　　(六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限；

　　(七)作出認(rèn)定決定的時間。

　　工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。

　　工傷認(rèn)定需要的材料

　　單位和個人申請工傷鑒定須提供：

　　1.工傷認(rèn)定申請表；

　　2.受傷害職工的身份證復(fù)印件；

　　3.勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；

　　4.醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

　　工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的`時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

認(rèn)定工傷決定書3

　　申請人：_____________________

　　職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________

　　身份證號碼：_____________________________

　　用人單位：___________________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________

　　事故時間：_______年____月____日

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：____年____月____日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　_____年_____月_____日

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