叉車租賃合同

時間：2025-02-14 06:54:24 租賃合同我要投稿

叉車租賃合同范本

　　隨著法律知識的普及，很多場合都離不了合同，簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，以下是小編精心整理的叉車租賃合同范本，僅供參考，大家一起來看看吧。

叉車租賃合同范本

叉車租賃合同范本1

　　甲方（承租方）：_____________________

　　乙方（出租方）：_____________________

　　甲乙雙方就叉車租賃事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，訂立如下合同條款。

　　第一條、叉車信息

　　1、叉車信息

　　叉車名稱__________規(guī)格/型號__________租金標(biāo)準(zhǔn)（每天）__________備注_________

　　2、除非特別說明，出租方應(yīng)配備提供具備國家規(guī)定的操作證書的司機，相應(yīng)費用已經(jīng)包含在本合同約定的租賃費用之中。

　　3、叉車（連同司機）以下簡稱“叉車”。

　　4、如因故未提供上述全部設(shè)備，則費用相應(yīng)扣減。

　　第二條、租賃期限

　　1、叉車租賃期限為：________年____月____日（含當(dāng)日）至________年____月____日（含當(dāng)日）。

　　2、租賃期限內(nèi)工作時間為：

　　每日上午________時_______分至________時_______分；下午_______時_______分至______時_____分。

　　休息日為：_____無休息日。____

　　甲方要求超出上述工作時間工作的，應(yīng)按____________________元/小時額外支付延時租賃費用；但每天工作時間超出15個小時時，乙方有權(quán)拒絕。

　　工作時間內(nèi)，叉車故障、加油、檢修等導(dǎo)致每天超過半個小時不能正常工作的，租金應(yīng)相應(yīng)扣減。

　　發(fā)生上述延長工作時間情形時，乙方叉車司機（或其它人員）應(yīng)提供工作單，經(jīng)甲方現(xiàn)場代表簽字后生效。

　　上述正常工作時間內(nèi)，甲方未實際安排叉車工作的，不影響工作時間的計算。

　　3、租賃期限內(nèi)需要提前解除租賃合同的，應(yīng)提前至少7天告知對方；提前解除租賃合同時，雙方應(yīng)按本協(xié)議約定結(jié)算支付費用，但不承擔(dān)其它違約責(zé)任。

　　4、本協(xié)議約定的期限屆滿后，甲方繼續(xù)使用該批叉車的，乙方?jīng)]有提出異議，則本合同繼續(xù)有效，租賃期限為不定期。

　　第三條、工作地點

　　1、叉車工作地點為下列范圍內(nèi)的甲方指定地點：

　　2、乙方應(yīng)負(fù)責(zé)在租賃期限開始前將叉車運送到工作地點。

　　3、甲方現(xiàn)場代表為：______________________________手機：________________________

　　第四條、租賃費用

　　1、租賃費用按下列第_____種方式結(jié)算：

　　1）每月____日前，雙方結(jié)算并支付上月費用。

　　2）租賃費用共計________________元；________年____月____日前支付_______%即__________元；租賃期限結(jié)束后____日內(nèi)付清余款（含延時租賃費用）。

　　2、乙方指定收款賬號：_______________________________

　　開戶行：_________________________________

　　戶名：________________________________

　　3、發(fā)票：乙方應(yīng)提供正規(guī)發(fā)票。

　　4、除本協(xié)議另有約定以外，甲方無需向乙方支付其它費用。

　　5、除非本協(xié)議另有明確約定，下列費用均由乙方自行承擔(dān)，甲方無需另行支付：叉車保養(yǎng)/維修、燃油等費用；司機人工費用。_______________________________________________

　　6、乙方叉車司機工作期間的有關(guān)待遇：

　　用餐：叉車司機工作時間內(nèi)的用餐，由甲方負(fù)責(zé)提供。

　　住宿：甲方不負(fù)責(zé)提供。

　　叉車停放地點：租賃期間，甲方免費提供叉車停放地點。

　　7、租賃期間，叉車及附屬設(shè)備設(shè)施發(fā)生被盜、丟失等事故的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，甲方故意造成的除外。

　　第五條、雙方權(quán)利義務(wù)

　　1、乙方應(yīng)保證出租的`叉車性能良好，能夠保證安全使用。

　　2、乙方在提供服務(wù)過程中造成甲、乙雙方或第三方人員人身或財產(chǎn)損傷的，由乙方負(fù)責(zé)賠償；如造成甲方對甲方員工或第三方賠償?shù)模òḿ追綖榇酥С龅墓觯追接袡?quán)向乙方追償。

　　乙方不得以甲方人員的指揮等原因減輕乙方人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。

　　3、甲方與乙方及叉車司機等人員不建立勞動關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系、勞務(wù)派遣關(guān)系或類似關(guān)系；乙方應(yīng)自行與叉車司機簽署相應(yīng)協(xié)議，并按照法律規(guī)定為其提供工資、加班費、保險等待遇。

　　4、叉車司機及乙方其它人員在提供服務(wù)過程中自身出現(xiàn)人身或財產(chǎn)操作的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　第六條、爭議解決

　　甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成發(fā)生訴訟時由甲方/乙方/工作地點所在地的人民法院管轄。

　　第七條、其它

　　1、本合同一式二份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字或蓋章）：______________

　　乙方（簽字或蓋章）：______________

　　簽訂地點：_________

　　_________年____月____日

叉車租賃合同范本2

　　甲方:_______________。

　　乙方:______________。

　　雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議，項目進(jìn)度需要叉車:

　　1.甲方向乙方租賃叉車，租賃期限暫定為20xx年3月1日至20xx年12月31日。租金合計人民幣____元整，包括司機工資和安全費用。

　　2.乙方應(yīng)提供一臺叉車，每天24小時工作。空閑時，應(yīng)對叉車進(jìn)行維修保養(yǎng)，保證隨時可用。

　　3.甲方負(fù)責(zé)叉車司機的食宿，提供天然油料和施工場地，保證乙方的正常工作。

　　4.叉車司機必須服從甲方的生產(chǎn)指揮，不得影響甲方的正常生產(chǎn)。

　　6.當(dāng)甲方導(dǎo)致乙方無法正常施工時，甲方應(yīng)在停工15天內(nèi)照常支付月租金。停工超過15天的，月租金扣除實際停工天數(shù)后按13000元計算。扣除實際停工天數(shù)后乙方不能正常使用的，扣除影響時間的實際影響天數(shù)。如果機械故障不能在一天內(nèi)及時修復(fù)，應(yīng)提供另一臺叉車以保證甲方的正常生產(chǎn)。

　　7.甲方除支付租賃叉車外，無其他費用。

　　8.乙方應(yīng)承擔(dān)租賃期內(nèi)發(fā)生的`安全事故和責(zé)任的所有費用。

　　9.租賃期內(nèi)叉車的車輛保險費由乙方負(fù)責(zé)。

　　10.因履行本合同發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，也可由相關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或者調(diào)解不成的，依法向大洼區(qū)人民法院提起訴訟。

　　11.本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　12.本協(xié)議一式兩份，雙方必須遵守。

　　甲方:_________________________________。

　　乙方：____________________________。

　　簽訂時間: 年月日

叉車租賃合同范本3

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　雙方在誠實信用、平等自愿、公平公正、互惠互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商共同制定此合同。

　　一、合同標(biāo)的'物：_________________

　　序號產(chǎn)品名稱型號規(guī)格單位數(shù)量單價(元/臺/月)金額(元)1臺2合計：_________________,元(大寫)：_________________整產(chǎn)品要求：_________________

　　全新原裝電動叉車

　　額定載荷：_________________1800Kg

　　最大起升高度：_________________3000mm

　　全長：_________________3115mm

　　貨叉長度：_________________1070mm

　　門架降下時高度：_________________1980mm，自重(含電瓶)：_________________2840Kg

　　其他：_________________實心胎、冷庫規(guī)格(-20?)

　　二、到貨時間：_________________合同正式簽訂后，乙方根據(jù)甲方訂單，在規(guī)定日期內(nèi)送到甲方指定地點。

三、送貨地點、方式、費用承擔(dān)

　　由乙方負(fù)責(zé)運送并缷貨至甲方指定地點，費用由乙方承擔(dān)。

　　四、結(jié)算方式及期限

　　1、甲方先支付3個月租金為押金(租賃滿一年后退還);之后按季度支付租金一次;

　　2、每次付款前乙方先行將等額增值稅專用發(fā)票開至甲方，否則，甲方有權(quán)拒絕付款;

　　3、支付方式：_________________銀行電匯/銀行承兌匯票。

　　五、質(zhì)量條款

　　符合該產(chǎn)品的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

　　聯(lián)系人簽字：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　簽約時間：_________________

　　簽約地點：_________________

叉車租賃合同范本4

　　甲方：

　　乙方：

　　雙方在誠實信用、平等自愿、公平公正、互惠互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商共同制定此合同。

　　一、合同標(biāo)的物：

　　二、到貨時間：合同正式簽訂后，乙方根據(jù)甲方訂單，在規(guī)定日期內(nèi)送到甲方指定地點。

　　三、送貨地點、方式、費用承擔(dān)

　　由乙方負(fù)責(zé)運送并缷貨至甲方指定地點，費用由乙方承擔(dān)。

　　四、結(jié)算方式及期限

　　1、甲方先支付3個月租金為押金（租賃滿一年后退還）；之后按季度支付租金一次；

　　2、每次付款前乙方先行將等額增值稅專用發(fā)票開至甲方，否則，甲方有權(quán)拒絕付款；

　　3、支付方式：銀行電匯/銀行承兌匯票。

　　五、質(zhì)量條款

　　1、符合該產(chǎn)品的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、乙方保證其提供給甲方的產(chǎn)品質(zhì)量良好符合本合同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)條款。若乙方提供產(chǎn)品不符合雙方約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方愿承擔(dān)質(zhì)量違約金，質(zhì)量違約金額為本合同總價款金額的10%。甲方要求繼續(xù)履行本合同的，乙方在承擔(dān)質(zhì)量違約金后，應(yīng)及時更換符合質(zhì)量條款的產(chǎn)品，否則給甲方造成經(jīng)濟損失，按照實際經(jīng)濟損失進(jìn)行賠償；甲方亦有權(quán)選擇保留貨物，總價款金額按本合同總價款的90%支付貨物價款即可。

　　3、租賃期內(nèi)，如果合同設(shè)備出現(xiàn)故障時，甲方應(yīng)接到乙方報修電話后24小時之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，并及時排除故障保障乙方使用（甲方可根據(jù)乙方現(xiàn)場使用實際情況提供駐廠服務(wù)）。甲方有責(zé)任定期對合同設(shè)備進(jìn)行維護保養(yǎng)、提供修理或更換部件。

　　六、質(zhì)量檢驗

　　1、貨物運到指定地點后，貨物的驗收以甲方的檢驗結(jié)果為準(zhǔn)，乙方如有異議，應(yīng)在收到甲方的驗收結(jié)果3日內(nèi)提出異議，雙方共同到第三方檢測機構(gòu)送檢，以該第三方的檢測結(jié)果為準(zhǔn)，檢測費由乙方承擔(dān)；如3日內(nèi)未提出異議，視為對甲方驗收結(jié)果的認(rèn)可。

　　2、甲方在使用本合同產(chǎn)品過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品存在質(zhì)量問題，可同乙方一同到檢驗部門檢驗，乙方拒絕檢驗，甲方有權(quán)單獨到檢驗部門檢驗，視為乙方對檢驗結(jié)果的認(rèn)可。使用中的檢驗費用，若符合質(zhì)量條款，由甲方負(fù)擔(dān)；不符由乙方負(fù)擔(dān)。

　　七、合同解除

　　1、如乙方發(fā)生以下行為之一的，甲方有權(quán)解除合同，乙方接到合同解除書面通知后3天內(nèi)必須全部撤離甲方現(xiàn)場，甲方對乙方已交貨量進(jìn)行審計后，按照審計結(jié)果進(jìn)行付款。

　　（1）乙方履行本合同期間，因自身原因無法按時足量交貨，經(jīng)甲方書面通知后10天內(nèi)仍不能完成。

　　（2）本合同產(chǎn)品為分批或者分期交付的，甲方自行檢驗不符合質(zhì)量條款；

　　（3）乙方履行本合同期間連續(xù)3次違反合同條款。

　　2、如因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行，甲方和乙方可以協(xié)議解除合同。

　　3、合同執(zhí)行過程中，乙方單方面需解除或中止合同，需提前____天向甲方提交申請，經(jīng)甲方同意后，雙方簽署合同解除協(xié)議，因合同解除造成甲方的一切損失由乙方承擔(dān)。

　　八、商業(yè)賄賂之禁止

　　雙方都同意堅決杜絕商業(yè)索賄、行賄及其他不正當(dāng)商業(yè)行為。買賣雙方任何一方發(fā)現(xiàn)以任何形式之商業(yè)賄賂給予另一方員工，如“回扣”、“招待”、“娛樂”、“購房”、“就業(yè)”、“國內(nèi)或國外旅游”、“饋贈”、“購物折扣”、“借錢給對方的'采購員”以及其它一切公司職工或其家屬物質(zhì)上任何形式受益者，皆視為商業(yè)賄賂。一方接收他方辭、退職人員和跳槽人員也在本禁止條例之列。如發(fā)生上述情況，買賣雙方任何一方有權(quán)書面通知對方，單方暫停本合同履行，調(diào)查事實，支付受損害方不少于商業(yè)賄賂額度10倍的違約金，并協(xié)同追究商業(yè)賄賂相關(guān)人員的責(zé)任，如情節(jié)嚴(yán)重或涉及刑事犯罪，則提交司法部門處理。

　　九、延期交貨及溢短裝條款

　　1、乙方應(yīng)在約定的時間內(nèi)，準(zhǔn)時履行交貨義務(wù)。若乙方遲延交貨，每延遲一日應(yīng)向甲方支付違約金壹仟元（rmb）。甲方有權(quán)按延期天數(shù)要求乙方支付違約金，且有權(quán)取消后續(xù)訂單。

　　十、不可抗力及風(fēng)險轉(zhuǎn)移

　　1、本款所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。其中不包括一方員工罷工、政府政策變化、市場商業(yè)風(fēng)險等情形。

　　2、合同一方因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。合同一方遲延履行后發(fā)生不可抗力的，遲延履行的一方不能免除責(zé)任。

　　3、合同一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)在不可抗力發(fā)生之日起2日內(nèi)通知對方，并應(yīng)當(dāng)在不可抗力發(fā)生之日起的合理期限內(nèi)提供證明。

　　4、本合同標(biāo)的物因不可抗力發(fā)生毀損、滅失的風(fēng)險，在標(biāo)的物由乙方運至甲方指定地點并從運輸工具卸載且經(jīng)甲方驗收之前由乙方承擔(dān)，驗收合格后由甲方承擔(dān)。合同一方遲延履行后發(fā)生不可抗力的，標(biāo)的物毀損、滅失的風(fēng)險由遲延履行的一方全部承擔(dān)。

　　十一、爭議管轄

　　本合同在履行過程中發(fā)生任何糾紛，雙方應(yīng)本著平等互惠的原則友好協(xié)商或通過第三方進(jìn)行調(diào)解解決，協(xié)商或調(diào)解不成，任何一方都有權(quán)向人民法院提起訴訟，雙方約定訴訟管轄法院為甲方公司所在地的人民法院管轄。

　　十二、其他條款

　　1、合同中任何印刷字體未經(jīng)雙方簽字、蓋章確認(rèn)的刪除、涂改、添加一律無效。

　　2、乙方保證合同標(biāo)的產(chǎn)品由合同約定的廠家加工、生產(chǎn)，不得委托合同約定以外的其他廠家進(jìn)行加工、生產(chǎn)，否則乙方應(yīng)一次性支付合同總價款10%的違約金，且甲方有權(quán)拒收貨物。

　　3、本合同未盡事宜，雙方可另行訂立補充協(xié)議，作為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　4、本合同一式肆份，甲方持叁份，乙方持壹份。經(jīng)雙方簽字和蓋章后發(fā)生法律效力。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

叉車租賃合同范本5

　　甲方（出租方）：_____________________

　　乙方（承租方）：_____________________

　　經(jīng)雙方協(xié)商同意，依照《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，訂立本合同。

　　一、乙方使用的營業(yè)執(zhí)照、公章或合同章必須真實有效，如屬仿造和超過時效期的，一切經(jīng)濟及法律責(zé)任均由乙方負(fù)責(zé)。甲方向乙方提供性能良好、行駛手續(xù)完備的_______噸叉車_______輛。

　　二、乙方租賃甲方叉車，租期從_______年____月____日____時期至_________年____月____日____時止；租賃前應(yīng)提前繳納全額租金，合計人民幣_________元整，甲方出具收條給乙方。租賃期間，日租金（每天以________小時計算）為_____元/天。超出限額，不足_____小時的，按照半天計算；大于_____小時，而小于_____小時的，按照全天計算；乙方應(yīng)及時交換車輛。逾期交還須提前得到甲方的`許可，否則按日租金的15%加付違約金。乙方如提前終止合同，甲方不退還租車金，也不向甲方作賠償。

　　三、乙方在簽訂合同時向甲方交納租賃保證金人民幣_________元整，作為履行合同的保證。保證金不計利息，租賃合同期滿乙方交換車輛后退還乙方。

　　四、乙方駕駛員應(yīng)每日檢查車輛機油、剎車油、防凍液、輪胎氣壓等，并正確使用油料；如發(fā)現(xiàn)問題須立即解決，反之由此引起一切后果，由乙方負(fù)責(zé)。乙方自行承擔(dān)租賃車輛的燃油等費用。

　　五、乙方要愛護使用車輛及其設(shè)施，保證車輛的完好無損。乙方不得將甲方的車輛抵押、倒賣、轉(zhuǎn)租或從事其他違法活動，如發(fā)生上述事件，乙方要承擔(dān)法律責(zé)任。車輛若發(fā)生被盜，詐騙等刑事案件造成租賃車輛損失、損壞、丟失要照價賠償；同時按本合同規(guī)定的日租金標(biāo)準(zhǔn)賠付停駛損失。若拆卸甲方車輛部件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按日租金的五倍處罰。如進(jìn)行修理要承擔(dān)修理費和折舊費（折舊費按修理費的50%計算）。修理期間使車輛無法行駛工作的，乙方要按本合同規(guī)定的日租金標(biāo)準(zhǔn)賠付停駛損失。

　　六、乙方在租賃期內(nèi)應(yīng)自覺遵守安全、交通法規(guī)，并承擔(dān)由于違章、違法、肇事等行為所產(chǎn)生的全部責(zé)任及經(jīng)濟損失；

　　甲方不負(fù)擔(dān)任何費用及連帶責(zé)任。

　　七、租期結(jié)束時，乙方應(yīng)將承租的車輛送到甲方的地點，還車時應(yīng)保持車輛清潔。

　　八、當(dāng)甲方認(rèn)為所租車輛的安全及相關(guān)權(quán)益受到威脅時，有權(quán)收回出租車輛。同時，乙方在使用過程中，違反本合同的規(guī)定，甲方有權(quán)在任何時候收回車輛、終止合同，并向乙方收取相應(yīng)的賠償費。

　　九、本合同解釋權(quán)歸甲方。未盡事宜，雙方可另行協(xié)商。

　　十、本合同一式兩份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　出租人：_____________________

　　聯(lián)系人簽字：_________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　承租人：（蓋章）_____________

　　聯(lián)系人簽字：_________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　簽約時間：___________________ 簽約地點：________________

叉車租賃合同范本6

　　甲方(出租方)：_____________________

　　乙方(承租方)：_____________________

　　經(jīng)雙方協(xié)商同意，依照《合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，訂立本合同。

　　二、乙方租賃甲方叉車，租期從_______年____月____日____時期至_________年____月____日____時止;租賃前應(yīng)提前繳納全額租金，合計人民幣_________元整，甲方出具收條給乙方。租賃期間，日租金(每天以________小時計算)為_____元/天。超出限額，不足_____小時的，按照半天計算;于_____小時，而小于_____小時的，按照全天計算;乙方應(yīng)及時交換車輛。逾期交還須提前得到甲方的許可，否則按日租金的15%加付違約金。乙方如提前終止合同，甲方不退還租車金，也不向甲方作賠償。

　　三、乙方在簽訂合同時向甲方交納租賃保證金人民幣_________元整，作為履行合同的保證。保證金不計利息，租賃合同期滿乙方交換車輛后退還乙方。

　　四、乙方駕駛員應(yīng)每日檢查車輛機油、剎車油、防凍液、輪胎氣壓等，并正確使用油料;如發(fā)現(xiàn)問題須立即解決，之由此引起一切后果，由乙方負(fù)責(zé)。乙方自行承擔(dān)租賃車輛的燃油等費用。

　　五、乙方要愛護使用車輛及其設(shè)施，保證車輛的完好無損。乙方不得將甲方的'車輛抵押、倒賣、轉(zhuǎn)租或從事其他違法活動，如發(fā)生上述事件，乙方要承擔(dān)法律責(zé)任。車輛若發(fā)生被盜，詐騙等刑事案件造成租賃車輛損失、損壞、丟失要照價賠償;同時按本合同規(guī)定的日租金標(biāo)準(zhǔn)賠付停駛損失。若拆卸甲方車輛部件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按日租金的五倍處罰。如進(jìn)行修理要承擔(dān)修理費和折舊費(折舊費按修理費的50%計算)。修理期間使車輛無法行駛工作的，乙方要按本合同規(guī)定的日租金標(biāo)準(zhǔn)賠付停駛損失。

　　六、乙方在租賃期內(nèi)應(yīng)自覺遵守安全、交通法規(guī)，并承擔(dān)由于違章、違法、肇事等行為所產(chǎn)生的全部責(zé)任及經(jīng)濟損失;甲方不負(fù)擔(dān)任何費用及連帶責(zé)任。

　　七、租期結(jié)束時，乙方應(yīng)將承租的車輛送到甲方的地點，還車時應(yīng)保持車輛清潔。

　　八、當(dāng)甲方認(rèn)為所租車輛的安全及相關(guān)權(quán)益受到威脅時，有權(quán)收回出租車輛。同時，乙方在使用過程中，違本合同的規(guī)定，甲方有權(quán)在任何時候收回車輛、終止合同，并向乙方收取相應(yīng)的賠償費。

　　九、本合同解釋權(quán)歸甲方。未盡事宜，雙方可另行協(xié)商。

　　十、本合同一式兩份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

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