醫院診療報告單

時間：2022-01-13 14:23:50 報告我要投稿

醫院診療報告單

　　隨著人們自身素質提升，越來越多的事務都會使用到報告，報告具有語言陳述性的特點。那么一般報告是怎么寫的呢？下面是小編幫大家整理的醫院診療報告單，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫院診療報告單

　　實習目的:了解口腔診療的工作程序，見習常見病的接診治療過程

　　實習時間：xx.01.08—xx.01.20

　　實習地點：華都亞太醫院

　　實習內容：

　　一某患者，女，近日來右下后牙酸痛﹑刷牙等機械庝，自覺有洞。檢查：右下4頰側齦緣處大腎形齲洞，色黑，質軟。探及大量腐質，冷(±)扣(-)松(-)。牙齦正常，齲至齦下1mm處。

　　診斷：右下4深齲

　　處理：右下4去腐，敏感已近髓，dycal墊底，光固化樹脂充填，調合，磨光。

　　二某患者，左上后牙一周前疼痛，冷水加重，3日前夜里疼痛加重，現冷水緩解，跳痛，口服止痛片效果不佳。檢查：左上6遠中鄰面齲洞，棕黑色，探(+)冷(-)熱(﹢﹢﹢)搏動性跳痛，刺激去除后持續時間長，叩(+)松動(-)牙齦正常。

　　診斷：急性化膿性牙髓炎

　　處理：左上6局麻下開髓，拔髓，擴根，沖洗，吸干，封cp氧化鋅暫封，調合，5—7日復診，去除暫封物，沖洗，吸干，根管充填術，x表示已達根尖封閉區，磷酸鋅墊底，酸蝕，粘接，光固化樹脂充填，調合，磨光。

　　三某患者，女，坐上后牙數日前冷熱疼痛，后半夜間疼痛，不敢咬牙，檢查：右半側臉頰偏大，左側偏平，無異常。左上78冷(+)熱(++)扣(+++)左上7松(+)左上8松(±)。

　　診斷：左上78根尖炎

　　處理：必蘭麻醉左上78開髓，拔髓，如有滲出，雙氧水沖洗，吸干，封fc加碘仿，氧化鋅暫封，降牙合，一周復查，去除暫封物，擴根，用根測儀測量。x片顯示到根尖，就用磷酸鋅墊底，光固化樹脂充填，調合，磨光。

　　四某患者，女，最近冷熱酸痛，吸涼風敏感。檢查：左上34牙頸部缺損，探痛(+)冷(±)扣(-)松(-)牙齦正常。

　　診斷：左上34楔狀缺損

　　處理：左上34光固化樹脂充填，調合，拋光。

　　五某患者，男，上前后牙三月前拔除，現要求鑲牙。檢查：拔牙愈合良好，左上1、6、7、右上1、2、7缺失，上前牙骨水平吸收，骨突多，上腭低平，其余基牙牙齦萎縮，骨水平吸收，附著齦建立。

　　診斷：牙列缺失

　　處理：上頜支托凹預備，取模型灌注，三天過來復診，試戴支架，記錄頜記錄，上前牙比色，三天復診，前牙帶烤瓷冠，調合，拋光，后牙帶支架，調合，拋光。

　　六某患者，左上后牙刮頰側多日，今日加重，頜面部正常，右上8頰側位已經完全萌出，冷(-)叩(-)松(-)牙齦正常。

　　診斷：左上8阻生齒

　　處理：利多卡因傳到麻醉下，左上8一次性拔出，根完整，拔牙窩復位，壓迫止血，咬棉卷。

　　門診病歷書寫

　　一般檢查：包括姓名，年齡，性別，民族，職業等。

　　主訴：記錄最主要癥狀的部位和時間。

　　現病史：記錄發病到就診時病情演變過程，目前狀況及曾做過的治療。

　　既往史和家族史:如佛斑牙要記錄生活史，有無藥物過敏史

　　口腔檢查：記錄主訴和現病史的體征。記錄順序現頜面部后口腔，先牙體后牙周。

　　診斷：根據病史和檢查做出判斷。

　　復診：記錄包括日期，部位，上次治療反映，病情變化，檢查結果。

　　醫生的建議

　　口腔實習心得

　　經過這幾天的實習，我的感受很多。

　　首先了解了實習是做什么的'。以為是和在學校一樣，一心等著老師去教這樣的心態是不對的。實習必須自己發揮主觀能動性，要自己去學，去揣摩，這樣才學的踏實，老師才會用心去教。在實習中要手勤，腳勤，腦勤，要跟著大夫的思維轉。在實習中也要多翻翻課本，切勿跑掉課本，要理論與實習相結合。如果只要一心跟這帶教老師的技術而忽略了課本，這樣學下來的的結果和純粹的學徒沒兩樣，只學的皮毛而未學的精髓。

　　其次，實習學什么?因為我們專業的特殊性，從踏入門診的那一刻起，就意味著我們已經脫離了相對封閉的小環境要投入一個更大的環境中去，在科室里除了與我們一起的同學，還有醫生，護士，當然還有我們索要接觸的患者等等。我們要面臨的是如何獨立的去處理同學，同事，醫生，醫患之間的關系，將這些關系處理好，我們的專業學習之路才能更加通暢。另外。科室里的每個醫生都各有特色，我們在實習時有機會就可以多學幾位老師的特色，取長補短才能學得更好。實習要學細節，勤動腦，遇見不懂的就趕緊用自己的筆記本記下來，下去后查書，書上沒有的就去問老師，這樣印象就會更深刻，學的更扎實。還有就是要學接診，這關系到一個很重要的醫患溝通的問題，這個問題做好了，后面的臨床工作就好處理了。除此之外還有醫生的氣質培養等等。

　　除了以上所說的之外還有實習臨床操作問題。以前去實習口腔門診見過或者見別人操作，到了實習單位剛開始還挺好，可是后來就急躁了：這么簡單的東西怎么不讓我操作，為什么自己粗心等等一系列的問題就出現了。不讓我們操作不是因為我們差。我們的動手能力不行。剛去老師就讓你在一邊觀察，什么也不做，就是把這最簡單的爛熟于心才去操作，我們才不會出錯。臨床出錯對于一個長期工作的人是正常的，而對于我們來說就是一個沉重的打擊，這將給我們以后的職業之路蒙上陰影。這是個嚴肅的問題，我們要對自己負責。最后，踏上實習的崗位，就應該以一名醫生的道德標準要求自己，對待患者要像對待親人一樣，這樣才能獲得長期的發展。努力學習理論知識，對工作要大膽心細，把每次的工作都的漂亮。我們的路程雖然很辛苦也很枯燥，但是收獲會很多的。

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