兒科院感自查報告（精選13篇）

　　在日常生活和工作中，報告不再是罕見的東西，報告具有成文事后性的特點。寫起報告來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的兒科院感自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　兒科院感自查報告 1

　　按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

　　一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

　　我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

　　（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄。

　　（2）部分科室消毒硬件配備不全。

　　（3）院內感染控制制度不全面。

　　（4）院內感染控制細節做得不夠。

　　（5）院內感染登記不全。

　　針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

　　（1）建立組織明確職責，責任到人。

　　（2）健全完善制度約束人。

　　（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

　　（4）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

　　（5）開展室內室外衛生大清掃。

　　（6）做好院內感染相關活動的登記工作等。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實

　　醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、加強了消毒室的消毒管理工作。

　　醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。

　　三分開：污物回收物與發放凈物分開。

　　初洗與精洗分開。

　　未滅菌與已滅菌物品分開。

　　在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

　　五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

　　1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的'使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

　　2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

　　3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

　　4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

　　六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

　　在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

　　七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

　　結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

　　兒科院感自查報告 2

　　一、自查基本信息

　　自查時間：2025 年 X 月 X 日 - X 月 X 日

　　自查范圍：兒科門診、住院部、新生兒監護室、發熱門診、消毒供應中心等全院各科室

　　組織部門：院感管理科牽頭，聯合醫務科、護理部、后勤保障部組成自查小組

　　自查依據：《醫院感染管理辦法》《醫務人員手衛生規范》《醫療機構消毒技術規范》等國家最新標準及本院院感管理制度

　　二、自查工作開展情況

　　本次自查采用文件查閱、現場檢查、人員訪談、操作考核相結合的方式，重點核查院感組織管理、制度落實、防控措施執行等 9 大模塊。共查閱資料 120 余份，現場檢查科室 18 個，訪談醫護人員、保潔員等 65 人次，現場考核手衛生、穿脫防護用品等操作 32 人次，形成問題清單及整改臺賬。

　　三、自查結果與主要問題

　　組織管理與制度建設：院感管理組織健全，但 3 項專項 SOP（新生兒院感防控、兒科侵入性操作防護）未及時更新至 2025 年最新標準；科內感控小組會議記錄不完整，部分科室未留存季度院感分析報告。

　　手衛生管理：手衛生設施配置率達 95%，但門診輸液室、兒科急診等區域速干手消毒劑配備不足；醫護人員手衛生依從率為 78%，其中 “接觸患者前” 環節依從率僅 62%，新入職護士對七步洗手法掌握不熟練。

　　消毒滅菌管理：病房環境物體表面消毒頻次符合要求，但高頻接觸部位（床欄、門把手、輸液架）清潔消毒記錄不全；高壓蒸汽滅菌器生物監測全部合格，但 2 包無菌物品化學指示卡粘貼不規范。

　　重點部門管理：新生兒監護室空氣凈化系統運行正常，但個別暖箱內表面消毒后未及時記錄；發熱門診隔離標識清晰，但備用防護用品儲備不足，N95 口罩僅夠 3 天使用。

　　醫療廢物管理：分類收集總體規范，但偶見棉簽、一次性手套等醫療廢物與生活垃圾混放現象；醫療廢物轉運登記本部分項目填寫不全，缺少轉運人員簽字。

　　四、原因分析

　　思想認識不足：部分醫務人員存在僥幸心理，認為兒科患者以常見疾病為主，院感風險較低，對防控細節重視不夠。

　　培訓針對性不強：院感培訓多為全院統一開展，未結合兒科診療特點設計專項內容，對新入職員工、保潔人員的實操培訓不足。

　　監管力度不夠：日常監督檢查頻次不足，對發現的'問題缺乏持續跟蹤整改機制，獎懲措施未嚴格落實。

　　資源配置不均：重點科室防護用品、消毒設備等資源調配不合理，門診區域院感防控投入相對薄弱。

　　五、整改措施與下一步計劃

　　完善制度體系：1 周內完成 3 項滯后 SOP 的修訂更新，明確兒科特殊診療環節防控要求；各科室每月召開感控小組會議，留存完整記錄并按時上報院感管理科。

　　強化手衛生管理：3 日內為門診輸液室、急診等區域補足速干手消毒劑，在顯眼位置增設手衛生提示標識；開展手衛生專項培訓及考核，將依從率納入績效考核，目標提升至 90% 以上。

　　規范消毒與廢物管理：制定高頻接觸部位消毒清單及記錄模板，要求每日雙人核對簽字；組織保潔人員開展醫療廢物分類專項培訓，配備足量分類垃圾桶及清晰標識，安排專人每日核查轉運登記。

　　優化重點部門防控：補充發熱門診防護用品儲備，建立動態庫存預警機制；新生兒監護室實行暖箱 “一用一消毒一記錄” 制度，每周開展環境微生物監測。

　　健全監管機制：院感管理科每月開展 1 次全面檢查、2 次隨機抽查，對問題科室實行 “限期整改 - 復查驗收 - 通報問責” 閉環管理；每季度開展 1 次兒科專項院感培訓，結合案例分析提升實操能力。

　　兒科院感自查報告 3

　　一、自查基本情況

　　為落實 2025 年《醫院感染管理辦法》最新要求，我院于 2025 年 X 月 X 日 - XX 日開展全院院感綜合自查。成立由院感科牽頭，醫務科、護理部、后勤保障部及臨床科室骨干組成的專項小組，采用現場核查、資料查閱、人員訪談、技能考核等方式，覆蓋兒科門診、住院部、新生兒病房、PICU、消毒供應中心等 12 個科室，重點排查組織架構、制度建設、培訓考核、監測上報等核心環節，累計檢查點位 86 處，訪談醫護人員 62 人，技能考核 38 人次，確保自查全面精準。

　　二、自查發現問題

　　組織管理方面：院感管理委員會季度會議記錄不完整，2 次會議缺少 “問題整改跟蹤臺賬”；3 個臨床科室未明確專職院感督導員，日常防控責任未壓實。

　　培訓考核方面：2025 年上半年院感培訓僅開展 2 次，未覆蓋 “兒科特殊病原體感染防控”“新生兒院感應急處置” 等專項內容；抽查 20 名醫護人員，6 人對 “手衛生五大時機” 掌握不全面，3 人穿脫防護服操作不規范。

　　監測上報方面：院感病例上報存在延遲現象，2 例呼吸道感染病例超過 24 小時上報；新生兒病房空氣、物表微生物監測頻次不足，未達到 “每月 1 次” 的規范要求。

　　設施保障方面：兒科門診候診區手消毒劑配備不足，3 處洗手池無 “七步洗手法” 圖示；PICU 病房通風系統未定期維護，過濾網積塵嚴重。

　　三、整改措施與成效

　　完善組織架構：3 個工作日內明確各科室專職院感督導員，修訂《院感管理委員會工作制度》，增設 “問題整改追蹤” 專項記錄欄，確保會議決議閉環落實。

　　強化培訓考核：制定 2025 年下半年院感培訓計劃，每月開展 1 次專項培訓，結合 “案例教學 + 情景模擬” 強化兒科特色防控知識；培訓后組織全員考核，考核不合格者暫停上崗，直至補考通過，目前全員考核通過率 100%。

　　規范監測上報：優化院感病例上報系統，設置 24 小時自動提醒功能；院感科聯合檢驗科，嚴格執行新生兒病房 “每月 1 次” 微生物監測，目前空氣、物表合格率均達 98% 以上。

　　補齊設施短板：后勤保障部 1 周內補充門診候診區手消毒劑，張貼標準化洗手法圖示；對 PICU 通風系統進行全面檢修，建立 “季度維護 + 月度清潔” 臺賬，確保設施正常運行。

　　四、下一步計劃

　　建立 “每月自查 + 季度督查” 長效機制，重點跟蹤整改問題落實情況；引入院感信息化管理系統，實現培訓、監測、上報全流程數字化管控；每半年開展 1 次院感應急演練，提升兒科特殊場景感染防控處置能力，切實保障患兒就醫安全。

　　兒科院感自查報告 4

　　一、自查基本情況

　　2025 年 X 月，針對新生兒群體免疫力低下、感染風險高的特點，對新生兒病房開展專項院感自查。自查范圍涵蓋病區環境、設備消毒、人員管理、探視制度、醫療廢物處置等關鍵環節，采用 “全流程追溯” 方式，核查溫箱、暖箱、呼吸機等設備消毒記錄 32 份，查閱探視登記本 15 冊，現場檢測物表消毒效果 28 個點位，訪談醫護人員及保潔人員 23 人，全面排查感染防控隱患。

　　二、自查發現問題

　　設備消毒方面：5 臺新生兒溫箱清潔消毒不徹底，內壁殘留奶漬及分泌物；3 臺呼吸機管路超期使用，未按規范 “7 天更換 1 次”；消毒記錄存在漏填現象，2 份記錄缺少消毒人員簽名。

　　人員管理方面：4 名醫護人員進入病區時未嚴格執行 “二次更衣” 制度；2 名保潔人員清潔工具混用，未做到 “一室一巾一消毒”。

　　探視管理方面：探視登記本未記錄探視人員健康狀況；部分探視人員未按要求洗手消毒即接觸新生兒，存在交叉感染風險。

　　環境管理方面：病區衛生間地面有積水，通風不良；醫療廢物與生活廢物分類不清，2 袋感染性廢物混入生活垃圾。

　　三、整改措施與成效

　　規范設備消毒：修訂《新生兒病房儀器設備消毒管理制度》，明確溫箱 “一用一消毒 + 每周徹底消毒” 標準，呼吸機管路更換記錄實行 “雙人核對簽名”；組織醫護人員開展消毒操作專項培訓，現場實操考核通過率 100%，目前設備消毒合格率達 100%。

　　強化人員管控：在病區入口設置專人督導，嚴格執行 “二次更衣、手衛生” 制度；為保潔人員配備專用清潔工具，張貼分區使用標識，開展分類清潔培訓，確保 “一室一巾一消毒” 落實到位。

　　優化探視管理：修訂探視制度，要求探視人員提供健康承諾書，登記本增設 “體溫”“健康狀況” 欄目；在探視區配備手消毒劑、一次性手套，安排醫護人員現場指導探視人員做好防護，杜絕未消毒接觸新生兒的行為。

　　改善環境與廢物管理：后勤保障部及時維修衛生間通風設施，安排專人每日清理地面積水；開展醫療廢物分類專項培訓，發放分類示意圖，科室督導員每日抽查，目前分類準確率達 99%。

　　四、下一步計劃

　　將新生兒病房作為院感防控重點監控科室，實行 “每日巡查” 制度；每月開展 1 次設備消毒效果抽檢，結果納入科室績效考核；每季度組織探視人員院感知識宣教，提升家屬防控意識；持續優化環境消毒流程，降低新生兒感染風險。

　　兒科院感自查報告 5

　　一、自查基本情況

　　為強化 2025 年兒科手衛生與消毒滅菌核心環節管控，本次自查重點圍繞手衛生執行、消毒滅菌流程、消毒劑管理等內容展開。覆蓋兒科門診、住院部、手術室、消毒供應中心等科室，抽查手衛生執行情況 120 人次，核查消毒滅菌記錄 46 份，檢測消毒劑有效性 30 批次，查閱器械清洗消毒追溯資料 58 份，全面評估防控措施落實情況。

　　二、自查發現問題

　　手衛生管理：醫護人員手衛生依從性僅為 78%，其中 “接觸患者后”“無菌操作前” 兩個關鍵時機執行不到位；3 處治療車、2 個病房門口手消毒劑配備不足，4 瓶手消液超開啟有效期（最長超期 3 天）仍在使用；部分醫護人員洗手存在 “省略步驟”“快速擦手” 現象。

　　消毒滅菌流程：消毒供應中心器械回收環節，3 例污染器械未及時預處理（殘留血跡）；超聲清洗時間未達規范（標準 5 分鐘，實際僅 3 分鐘）；手術室滅菌器生物監測記錄有 2 次漏填，外來器械滅菌追溯信息不完整。

　　消毒劑管理：兒科病區存放的 2 種消毒劑未標注開啟日期；1 瓶含氯消毒劑濃度不達標（標準 500mg/L，實際僅 300mg/L）；消毒劑存放未遠離患兒活動區域，存在安全隱患。

　　三、整改措施與成效

　　提升手衛生質量：院感科聯合護理部開展手衛生專項培訓，通過 “操作演示 + 情景模擬” 強化關鍵時機認知；后勤保障部 3 個工作日內補充手消毒劑，確保重點區域全覆蓋；建立 “科室 - 院感科” 兩級檢查臺賬，每日核查手消液有效期，目前手衛生依從性提升至 95%，操作規范率達 100%。

　　規范消毒滅菌流程：消毒供應中心修訂《器械清洗消毒滅菌操作流程》，明確污染器械 “先預處理、后清洗” 順序，超聲清洗嚴格執行 5 分鐘標準；護士長每日督查記錄填寫情況，院感科每周抽查；外來器械滅菌前，安排專人審核供應商資質、滅菌參數等資料，資料不全者不予接收，目前追溯資料完整率 100%。

　　強化消毒劑管理：統一為消毒劑張貼開啟日期標簽，要求開啟后 7 日內使用；每日由專人檢測消毒劑濃度，記錄存檔；將消毒劑移至患兒接觸不到的專用儲存柜，張貼警示標識，消除安全隱患。

　　四、下一步計劃

　　建立手衛生 “月度考核 + 隨機抽查” 機制，考核結果與個人績效掛鉤；每季度組織消毒滅菌操作技能競賽，提升醫護人員規范意識；引入智能手消毒設備，通過數據化管理實時監控手衛生執行情況；定期開展消毒劑安全使用培訓，確保管理全程合規。

　　兒科院感自查報告 6

　　一、自查基本情況

　　依據 2025 年《醫療廢物管理條例》最新修訂要求，對兒科醫療廢物分類、收集、轉運、儲存等全流程開展專項自查。自查覆蓋全院 10 個兒科臨床科室及醫療廢物暫存處，抽查醫療廢物包裝袋 60 個，查閱轉運登記本 24 冊，檢查暫存處設施運行情況 12 項，訪談醫護人員、保潔人員、轉運人員 35 人，重點排查分類準確性、登記完整性、儲存規范性等問題。

　　二、自查發現問題

　　分類收集環節：4 個科室存在感染性廢物與損傷性廢物混放現象（抽查 60 袋，12 袋混放）；部分一次性輸液器未按要求拆解，針頭與輸液管混裝；兒科門診使用后的一次性口罩、手套未分類放入感染性廢物容器。

　　轉運登記環節：轉運登記本 “廢物重量”“接收人簽名”“轉運時間” 等項目缺失率達 30%；2 次轉運未執行 “雙人核對” 制度，存在追溯漏洞。

　　儲存管理環節：醫療廢物暫存處通風設施運行不良，室內異味明顯；地面有少量滲液未及時清理；部分醫療廢物存放時間超過 48 小時，未及時轉運；暫存處未設置兒童防護設施，存在安全風險。

　　人員培訓環節：保潔人員、轉運人員對醫療廢物分類標準掌握不熟練，3 名轉運人員不清楚損傷性廢物的'特殊處置要求；未開展 2025 年醫療廢物管理新規專項培訓。

　　三、整改措施與成效

　　規范分類收集：發放《兒科醫療廢物分類示意圖》，組織全員開展分類培訓，重點講解兒童診療過程中常見廢物的分類標準；在各科室設置 “分類督導員”，每日督查分類情況；為門診、病房配備專用分類垃圾桶，明確標識，目前分類準確率提升至 98%。

　　完善轉運登記：修訂《醫療廢物轉運登記制度》，明確登記項目及填寫要求，實行 “雙人核對、雙人簽名”；院感科每日抽查登記本，對填寫不完整的情況及時督促整改，目前登記完整率達 100%。

　　優化儲存管理：后勤保障部 1 周內檢修暫存處通風設施，安排專人每日清潔地面、處理滲液；嚴格執行 “48 小時內轉運” 制度，建立轉運提醒機制；在暫存處設置防護圍欄及警示標識，杜絕兒童接觸。

　　強化人員培訓：開展 2025 年醫療廢物管理新規專項培訓，通過 “案例分析 + 現場實操” 提升相關人員業務能力；培訓后組織考核，考核合格方可上崗，目前全員考核通過率 100%。

　　四、下一步計劃

　　建立醫療廢物管理 “每日巡查、每周通報、每月考核” 機制；引入智能分類垃圾桶，提升分類精準度；每半年開展 1 次醫療廢物泄漏應急演練；加強與轉運單位的溝通協作，確保轉運流程無縫銜接，全面落實醫療廢物規范化管理要求。

　　兒科院感自查報告 7

　　一、自查基本情況

　　PICU 作為兒科院感高風險科室，2025 年 X 月開展專項自查，聚焦重癥患兒感染防控關鍵環節。自查范圍包括床單元管理、儀器設備消毒、侵入性操作、職業防護、環境監測等內容，核查床單元終末消毒記錄 42 份，檢查侵入性操作流程執行情況 36 次，監測環境微生物指標 32 個點位，訪談醫護人員 28 人，全面排查重癥患兒感染防控隱患。

　　二、自查發現問題

　　床單元管理：3 張床單元終末消毒不到位，床旁桌、床欄殘留分泌物及血跡；2 個床單元一次性枕套未做到 “一患一換”，重復使用超過 24 小時。

　　儀器設備消毒：4 臺呼吸機濕化器未按規范更換（標準 24 小時更換，實際最長使用 48 小時）；2 臺監護儀探頭消毒不徹底，微生物檢測發現菌落數超標；醫療設備導線纏繞，清潔困難，存在污染死角。

　　侵入性操作：3 例中心靜脈置管護理未嚴格執行無菌操作，敷料更換不及時（超過 7 天未更換）；2 例吸痰操作中，吸痰管重復使用，未做到 “一人一管一廢棄”。

　　職業防護與環境：部分醫護人員在接觸多重耐藥菌感染患兒時，未穿戴隔離衣；PICU 病區空氣凈化系統未定期檢測，2 個區域空氣菌落數超標；醫療廢物未及時清理，堆積在治療室角落。

　　三、整改措施與成效

　　嚴格床單元管理：修訂《PICU 床單元消毒管理制度》，明確終末消毒 “一床一巾一消毒” 標準，要求床旁桌、床欄等高頻接觸表面每 4 小時清潔 1 次；一次性枕套嚴格執行 “一患一換”，護士長每日督查，目前床單元消毒合格率達 100%。

　　規范設備消毒：呼吸機濕化器實行 “每日更換 + 雙人核對” 制度，消毒記錄存檔備查；監護儀探頭采用一次性消毒濕巾擦拭，清潔后進行微生物檢測；對醫療設備導線進行整理固定，便于清潔，消除污染死角，目前設備消毒合格率達 99%。

　　強化侵入性操作管理：開展侵入性操作無菌技術專項培訓，強調中心靜脈置管敷料 “7 天更換 1 次”“吸痰管一人一管” 等規范；操作過程實行 “專人督導”，確保無菌操作落實到位，目前侵入性操作規范率達 100%。

　　完善防護與環境管理：明確多重耐藥菌感染患兒隔離防護要求，醫護人員必須穿戴隔離衣、手套后方可接觸；聯系第三方機構對空氣凈化系統進行全面檢測維護，建立 “季度檢測” 臺賬；醫療廢物實行 “日產日清”，治療室設置專用廢物桶，及時清理，目前病區空氣菌落數全部達標。

　　四、下一步計劃

　　將 PICU 院感防控納入 “每日晨會重點議題”，及時發現解決問題；每月開展 1 次侵入性操作專項督查，結果與科室績效掛鉤；每季度開展多重耐藥菌感染防控應急演練；引入智能化環境監測系統，實時監控空氣、物表微生物指標，為重癥患兒筑牢安全防線。

　　兒科院感自查報告 8

　　一、自查背景與實施

　　為貫徹《醫院感染管理辦法》《2025 年醫療機構感染防控工作要點》，切實保障兒科患兒（尤其嬰幼兒）醫療安全，我院于 2025 年 X 月 X 日 - XX 日開展全院兒科院感綜合自查。成立以院長為組長，感控科、醫務科、護理部、后勤保障部及兒科主任為核心的自查小組，采用現場檢查（覆蓋兒科門診、病房、新生兒室等 8 個科室）、資料核驗（近 3 個月消毒記錄、醫療廢物臺賬等）、人員訪談（醫護、保潔、護工共 32 人）相結合的方式，對照 WS310 系列標準及兒科專項防控要求全面排查。

　　二、自查發現的`主要問題

　　制度執行層面：3 個病區未及時組織學習 2025 年新版《兒科侵入性操作感染防控規范》，12 名新入職護士對 “患兒手衛生指征” 掌握不全面。

　　重點環節防控：新生兒室 2 臺溫箱清潔消毒記錄不全，存在 “一用一消毒” 執行不到位；兒科門診輸液室 3 處手消毒劑超開啟有效期 2 天仍使用，手衛生依從性僅 78%。

　　醫療廢物管理：兒科病房感染性廢物與損傷性廢物混放率達 15%，暫存點警示標識不清晰，轉運登記缺少 “廢物重量” 記錄。

　　環境與消毒：病房地面清潔頻次不足，治療室物品擺放雜亂，紫外線燈強度檢測未覆蓋所有診療區域。

　　三、原因分析

　　思想認識不足：部分醫護人員認為兒科常規診療感染風險低，對新版規范重視不夠；

　　培訓針對性欠缺：通用培訓未結合兒科患兒好動、配合度低的特點，實操性不強；

　　監督機制不健全：缺乏專人每日督查兒科專項感控措施落實情況，問題發現不及時；

　　設施配置優化滯后：門診輸液室手衛生設施布局不合理，未考慮患兒診療動線。

　　四、整改措施與計劃

　　強化制度落地：1 周內組織全院兒科醫護人員開展新版規范專項培訓，采用 “案例教學 + 情景模擬” 模式，培訓后考核通過率需達 100%，將考核結果與績效掛鉤。

　　聚焦重點環節整改：新生兒室實行溫箱消毒 “雙人核對簽字” 制度，感控科每日抽查；3 個工作日內補充門診輸液室手消毒劑，在患兒診療關鍵區域增設兒童友好型手衛生設施，制定《兒科手衛生執行細則》。

　　規范醫療廢物管理：發放兒科專用分類垃圾桶（標注卡通警示標識），組織保潔人員專項培訓，感控督導員每日核查分類情況，建立 “科室 - 感控科” 兩級臺賬。

　　優化環境消毒：增加兒科病區保潔頻次（每日 4 次），治療室實行物品 “定置管理”，1 個月內完成所有紫外線燈強度檢測，不合格設備立即更換。

　　五、整改成效與展望

　　通過 1 個月集中整改，各項問題整改完成率達 98%：兒科醫護人員新版規范知曉率 100%，新生兒室溫箱消毒合格率、醫療廢物分類準確率均提升至 99%，手衛生依從性達 93%。下一步將建立 “每月專項自查 + 季度綜合評估” 長效機制，引入兒科感控信息化管理模塊，實現溫箱消毒、手衛生等數據實時監控，持續筑牢兒科感染防控防線。

　　兒科院感自查報告 9

　　一、自查背景與范圍

　　新生兒室作為兒科感染防控重中之重，針對早產兒、低體重兒免疫力極低的特點，我院于 2025 年 X 月開展專項自查。自查范圍涵蓋新生兒室病房、配奶間、沐浴室、隔離室，重點核查空氣凈化、儀器消毒、人員防護、探視管理等 12 項核心內容，依據《新生兒病室建設與管理指南（2025 版）》逐項對標。

　　二、主要問題查擺

　　人員防護：2 名醫護人員進入隔離室未按規定穿防護服，3 名護工在接觸新生兒前后未嚴格執行手衛生；

　　儀器與物品管理：4 臺呼吸機管路更換記錄不完整，部分管路使用時長超 7 天規范要求；配奶間奶瓶消毒后存放不當，存在二次污染風險；

　　環境防控：空氣凈化系統未按規定每周維護，2 個病房空氣細菌培養菌落數超標（標準≤4cfu/（15min直徑 9cm 平皿），實測達 6cfu）；

　　探視管理：個別家屬未遵守 “探視前洗手消毒” 規定，探視時長超 30 分鐘限制。

　　三、根源剖析

　　風險意識薄弱：部分工作人員對新生兒感染零容忍的認識不足，存在僥幸心理；

　　操作流程不細化：未針對新生兒室特殊場景制定個性化操作指引，僅沿用通用規范；

　　監督考核不嚴：缺乏針對新生兒室感控的`專項考核指標，日常督查流于形式；

　　家屬宣教不足：探視區未設置直觀的防控宣傳資料，宣教方式單一。

　　四、整改措施

　　人員防護強化：制定《新生兒室人員防護細則》，明確不同區域防護著裝標準，每日由護士長督查，對違規者予以通報批評并再培訓；

　　儀器與物品管理：建立呼吸機管路、溫箱等設備 “一人一檔” 消毒臺賬，實行 “使用 - 消毒 - 維護” 全流程追溯；配奶間實行 “消毒 - 存放 - 取用” 閉環管理，專人負責每日核查。

　　環境防控升級：后勤保障部每周對空氣凈化系統進行維護校準，感控科每 3 天開展一次空氣細菌培養，結果實時公示；

　　優化探視管理：制作圖文并茂的新生兒室探視防控手冊，在探視區循環播放宣教視頻，安排專人引導家屬執行洗手消毒流程，嚴格把控探視時長。

　　五、整改成效與長效管理

　　整改 15 天后，新生兒室各項感控指標均達標：人員防護合規率 100%，儀器消毒合格率 99.5%，空氣細菌培養全部合格，家屬探視防控依從性達 95%。后續將每月開展新生兒室感控專項演練，每季度邀請專家進行質控評審，持續優化 “預防為主、精準防控” 的新生兒室感控體系。

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　　一、自查工作開展情況

　　為規范兒科門診感染防控，保障門診患兒（日接診量約 230 人次）就醫安全，我院于 2025 年 X 月 X 日開展兒科門診專項自查。自查小組重點檢查門診診室、輸液室、霧化室、檢驗室等 6 個區域，圍繞診療操作、環境消毒、手衛生、醫療廢物處置等關鍵環節，依據《醫療機構門診感染管理規范》逐項排查，共發現問題 11 項，其中重大風險隱患 2 項。

　　二、核心問題梳理

　　診療操作不規范：門診霧化室 5 臺霧化器未嚴格執行 “一人一用一消毒”，部分配件重復使用；3 例靜脈穿刺操作中，護士未戴無菌手套。

　　手衛生與消毒：診室手消毒劑配備不足，僅 60% 的診療單元設有手衛生設施；消毒記錄不全，紫外線燈消毒時間未按門診人流量動態調整。

　　候診區管理：候診區未設置發熱患兒隔離等候區，患兒及家屬隨意走動，交叉感染風險高；

　　醫療廢物處置：門診檢驗科醫療廢物暫存柜未上鎖，利器盒未按規定及時更換（部分已超 3/4 容量）。

　　三、問題成因分析

　　流程設計不合理：門診布局未充分考慮兒科感染防控需求，未劃分清潔區、半污染區；

　　人員執行不到位：門診醫護人員工作繁忙，存在 “重診療、輕感控” 的傾向；

　　物資管理不規范：手消毒劑、利器盒等感控物資未實行專人管理，補充不及時；

　　空間資源限制：候診區面積狹小，未預留隔離區域，防控硬件不足。

　　四、針對性整改措施

　　規范診療操作：霧化室實行 “霧化器一人一消毒一登記” 制度，配備足夠備用配件；組織門診護士開展穿刺操作專項培訓，強調無菌手套佩戴等核心要求，每周抽查考核。

　　完善手衛生與消毒：2 個工作日內完成所有診療單元手衛生設施補充，在候診區增設便攜式手消毒劑；制定門診消毒 “動態調整方案”，根據日接診量增加消毒頻次，感控科每日核查記錄。

　　優化候診區管理：緊急劃分發熱患兒隔離等候區，設置明顯標識，安排專人引導分流；通過公眾號、現場廣播等方式宣教 “一人一診”，減少人員聚集。

　　強化醫療廢物管理：檢驗科暫存柜加裝密碼鎖，落實 “雙人雙鎖” 管理；利器盒實行 “每日兩換” 制度，護士長每日巡查更換情況，確保合規。

　　五、整改成效與持續改進

　　整改后 1 周內，門診霧化器消毒合格率、手衛生設施覆蓋率均達 100%，隔離候診區規范運行，醫療廢物處置合規率提升至 98%。下一步將優化兒科門診布局，擴建候診區并增設獨立隔離診室；建立 “門診感控每日自查” 制度，由科室感控督導員記錄問題并閉環整改，持續提升門診感染防控質量。

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　　一、自查背景與依據

　　為嚴格落實《醫療廢物管理條例（2025 修訂版）》及《兒科醫療廢物分類處置指南》，防范醫療廢物泄露、混放引發的'感染風險，我院于 2025 年 X 月開展兒科醫療廢物管理專項自查。自查覆蓋兒科所有臨床科室、醫技科室及醫療廢物暫存點，通過現場核查（抽查醫療廢物袋 / 盒 86 個）、臺賬核驗（近 6 個月轉運記錄）、人員訪談（保潔、醫護、轉運人員）等方式，重點排查分類、收集、暫存、轉運全流程合規性。

　　二、主要問題清單

　　分類環節：兒科病房、門診共發現 12 袋醫療廢物混放，其中 8 袋為感染性廢物與損傷性廢物混放，4 袋混入生活垃圾（如患兒用過的尿不濕、零食包裝）；

　　收集與儲存：3 個病區醫療廢物收集時間不固定，存在堆積超過 48 小時的情況；暫存點未設置兒科醫療廢物專用存放區，與成人醫療廢物混放，通風設施運行不良，地面有少量滲液。

　　轉運與記錄：轉運人員未按規定穿戴防護用品（僅戴口罩，未戴手套、防護服）；轉運臺賬缺失 “接收人簽字”“運輸路線” 等關鍵信息，追溯性差。

　　人員培訓：保潔人員對兒科特殊醫療廢物（如廢棄疫苗瓶、血制品包裝袋）分類標準掌握不準確，10 名保潔人員中僅 4 人能正確區分。

　　三、深層原因分析

　　管理體系不完善：未建立兒科醫療廢物專項管理制度，沿用全院統一標準，未考慮兒科廢物特殊性；

　　培訓教育不足：未針對兒科醫療廢物特點開展專項培訓，培訓內容籠統，實操性差；

　　監督考核缺失：缺乏醫療廢物管理專項考核指標，對混放、記錄不全等問題處罰力度不足；

　　設施配置不合理：暫存點未按兒科廢物特性劃分區域，防護物資配備不齊全。

　　四、系統性整改措施

　　健全管理制度：制定《兒科醫療廢物分類處置專項方案》，明確兒科特殊廢物分類標準、收集頻次（每日 2 次）、暫存要求，發放至各科室并組織學習。

　　強化專項培訓：開展 “兒科醫療廢物管理” 專題培訓，采用 “實物辨認 + 實操演練” 方式，覆蓋醫護、保潔、轉運人員，培訓后考核通過率需達 100%。

　　優化設施與流程：暫存點劃分兒科醫療廢物專用存放區，安裝獨立通風設備，每日清潔消毒；為轉運人員配齊防護用品（防護服、手套、護目鏡），制定標準化轉運路線并公示。

　　完善監督機制：建立 “科室自查 + 感控科督查 + 每月通報” 制度，對混放、記錄不全等問題處以績效處罰，同時設立舉報獎勵機制，鼓勵全員監督。

　　五、整改成效與長效機制

　　整改 1 個月后，兒科醫療廢物分類準確率達 99%，收集、暫存、轉運全流程合規率提升至 98%，相關人員專項考核通過率 100%。后續將每季度開展醫療廢物管理應急演練（如泄漏處置），引入智能追溯系統，實現兒科醫療廢物 “從產生到處置” 全流程信息化管理，杜絕感染風險。

　　兒科院感自查報告 12

　　一、自查概況

　　消毒供應中心作為兒科診療器械 “消毒滅菌中樞”，直接關系患兒醫療安全。我院于 2025 年 X 月 X 日對消毒供應中心開展專項自查，依據《醫院消毒供應中心管理規范（2025 版）》，重點檢查兒科專用器械（如新生兒喉鏡、小兒穿刺針）的清洗、消毒、滅菌、儲存、發放全流程，采用現場操作考核、設備檢測、資料查閱等方式，共排查出 6 項問題，其中 2 項為高風險問題。

　　二、關鍵問題查擺

　　清洗環節：兒科細小器械（如小兒血管鉗）超聲清洗時間不足（標準 5 分鐘，實際僅 3 分鐘），2 例污染器械未進行預處理（殘留血跡）；

　　滅菌與監測：1 臺滅菌器生物監測記錄漏填 2 次，兒科專用滅菌包未按規定粘貼 “滅菌日期 + 失效日期” 標識；

　　儲存與發放：無菌物品存放架距地面僅 15cm（標準≥20cm），兒科急診器械發放未執行 “雙人核對” 制度；

　　人員操作：3 名工作人員對兒科器械特殊清洗流程不熟悉，操作不規范。

　　三、原因深度分析

　　流程針對性不足：未制定兒科專用器械清洗消毒滅菌專項流程，通用流程未考慮兒科器械 “細小、精密” 的特點；

　　人員專業能力欠缺：未開展兒科器械處理專項培訓，工作人員對新版規范中兒科相關要求掌握不深；

　　質量控制不嚴：滅菌監測記錄審核流于形式，未建立兒科器械處理專項質控指標；

　　設施維護滯后：滅菌器未定期進行校準維護，影響滅菌效果穩定性。

　　四、全面整改措施

　　優化兒科器械處理流程：制定《兒科專用器械清洗消毒滅菌操作指引》，明確細小器械超聲清洗時間延長至 6 分鐘，污染器械必須先預處理再清洗，流程上墻并組織全員培訓。

　　強化滅菌與監測管理：設備科 1 周內完成滅菌器校準維護，感控科每日核查生物監測記錄，確保填寫完整；兒科專用滅菌包實行 “雙標識” 制度（滅菌日期 + 失效日期 + 核對人簽字）。

　　規范儲存與發放：調整無菌物品存放架高度至 25cm，嚴格執行 “離墻、離地” 標準；兒科急診器械發放實行 “雙人核對、雙人簽字”，確保零差錯。

　　提升人員專業能力：開展兒科器械處理專項培訓及實操考核，邀請專家現場指導，考核不合格者暫停上崗，直至通過。

　　五、整改成效與質量提升

　　整改 20 天后，兒科器械清洗合格率達 99.8%，滅菌監測記錄完整率 100%，儲存發放合規率 100%，工作人員專項考核通過率 100%。下一步將建立消毒供應中心 “兒科器械處理質量追溯體系”，每月開展兒科器械滅菌效果抽樣檢測，每季度組織跨部門聯合質控檢查，持續保障兒科器械消毒滅菌質量。

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　　一、自查背景與目標

　　手衛生是預防兒科醫院感染最經濟有效的手段，針對兒科患兒易發生交叉感染的.特點，我院于 2025 年 X 月開展手衛生專項自查。自查覆蓋兒科所有臨床科室及醫技科室，目標是全面評估兒科醫護、護工、保潔人員手衛生知識掌握程度、依從性及設施配置情況，依據《醫務人員手衛生規范（2025 版）》及兒科手衛生專項要求，查找薄弱環節并整改。

　　二、自查結果與問題

　　手衛生依從性：抽查 200 人次，兒科醫護人員手衛生依從性為 82%，其中 “接觸患兒前”“無菌操作前” 依從性最低（僅 75%），護工、保潔人員依從性不足 60%；

　　知識掌握：15 名醫護人員對 “兒科手衛生特殊指征”（如接觸患兒分泌物后、處理患兒尿布后）回答不全，8 名保潔人員不會正確執行七步洗手法；

　　設施配置：兒科病房治療車、門診診室手消毒劑配備率僅 70%，3 個病區手消毒劑超開啟有效期，新生兒室未配備兒童專用手衛生設施；

　　監督管理：未建立兒科手衛生專項督導機制，缺乏日常督查與反饋。

　　三、問題根源剖析

　　意識層面：部分醫護人員認為 “日常診療接觸感染風險低”，忽視手衛生重要性；護工、保潔人員對兒科手衛生要求認識不足；

　　培訓層面：手衛生培訓內容未結合兒科場景，缺乏針對性，培訓方式單一（以理論講解為主）；

　　設施層面：手衛生設施布局不合理，未考慮兒科診療動線，兒童專用設施缺失；

　　管理層面：未將兒科手衛生依從性納入科室績效考核，督導力度不足。

　　四、專項整改方案

　　強化意識與培訓：開展 “兒科手衛生重要性” 專題培訓，結合兒科感染案例進行警示教育；采用 “七步洗手法實操演練 + 情景模擬” 方式，覆蓋醫護、護工、保潔人員，每月開展 1 次復訓；

　　完善設施配置：3 個工作日內實現兒科所有診療單元手消毒劑全覆蓋，在治療車、病房門口、門診候診區增設便攜式手消毒劑；新生兒室配備兒童友好型手衛生設施（如矮款洗手池、按壓式兒童洗手液）；

　　建立監督考核機制：感控科聯合兒科護士長組成手衛生督導小組，每日現場督查，采用 “拍照記錄 + 現場指導” 方式；將手衛生依從性納入個人績效，達標者給予獎勵，不達標者扣罰績效并再培訓；

　　營造宣傳氛圍：在兒科病區、門診張貼手衛生宣傳海報（含兒童卡通形象），通過科室微信群每日推送手衛生小知識，提升全員重視度。

　　五、整改成效與長效堅持

　　整改 1 個月后，兒科醫護人員手衛生依從性提升至 95%，護工、保潔人員提升至 88%，手衛生知識掌握率達 100%，設施配置合規率 100%。下一步將引入手衛生信息化監測系統，實時統計依從性數據；每季度開展手衛生知識競賽，持續鞏固整改成效，將手衛生內化為兒科全員的自覺行為。

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