個人日常保潔服務合同

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個人日常保潔服務合同(7篇)

　　隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高，合同在生活中的使用越來越廣泛，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么制定合同書有什么需要注意的呢？以下是小編整理的個人日常保潔服務合同，僅供參考，大家一起來看看吧。

個人日常保潔服務合同(7篇)

個人日常保潔服務合同1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方本著平等自愿、友好協商的原則就乙方為甲方提供房屋清潔保潔服務事宜達成如下協議：

　　一、服務內容：

　　(一)乙方為甲方位于的房屋提供日常保潔服務，服務范圍包括：

　　1.房屋內部地面清潔、灶臺、衛具清潔、天花板、墻壁清潔;

　　2.門窗、家具清潔;

　　3.電器、空調、普通燈具僅提供外部污漬清潔，如甲方需要進行內部清潔，則由甲方自行拆裝，乙方進行清潔。

　　注：抽屜里的物品、地毯、衣物、窗簾、鞋、字畫、古董字畫不在日常保潔服務范圍內，如乙方需要清洗，可與甲方另行協商。

　　二、保潔標準：廚房：無雜物、無污漬、瓷磚表面潔凈，櫥柜臺面板清潔，手摸光滑，油煙機表面無灰塵，門板清潔;衛生間：無雜物、潔具觸摸光滑、有光澤，瓷磚表面潔凈，淋浴房無水垢、毛發，洗臉盆無污漬，四周清爽，無異味，無衛生死角;天花板：無灰塵、無蛛網、陰角清爽(不包括燈具);

　　墻面：墻壁手摸光滑、無塵土，開關盒無塵土、無污漬，踢腳線無塵土、潔凈;

　　玻璃：目視無水痕、無手印、潔凈光亮;玻璃框縫無塵土，底槽內無顆粒、灰塵、潔凈;地面：無塵土、無污漬、，地板光滑有光澤，石材光亮(不包括地板打蠟，石材養護);衣柜：柜體內無顆粒、無灰塵，門板清潔，移門槽無顆粒、灰塵。

　　三、收費標準：

　　1.服務費用按年結算，每月次，共次，每平米為元;

　　2.木地板高級護理，費用元;窗戶外面玻璃清洗，費用元;3.全年費用合計元，前半年支付元，后半年支付元;

　　4.合同有效期為20_年月日至年月日。

　　四、雙方的權利與義務

　　(一)乙方權利與義務：

　　1、甲乙雙方約定每周、午為清潔服務時間，甲方如有臨時變更服務時間的要求，應提前一天通知乙方，以便乙方工作安排。

　　2、乙方質檢員將不定期上門檢查乙方保潔員的'服務工作質量。

　　3、乙方保潔員在為甲方提供正常清潔服務時，若出現安全事故，由乙方承擔全部責任。甲方不得要求保潔員從事本合同約定服務內容外的有危險性的工作，若由此產生的安全事故由甲方承擔主要責任。

　　4、在合同有效期內，乙方應與甲方協商一致，為甲方固定安排1-3名保潔員輪流提供清潔服務，如有人員變動，應征得乙方同意。

　　(二)甲方權利與義務：

　　1、甲方對乙方保潔員的服務質量不滿意時，有權向乙方提出更換保潔員的要求，若連續3次不滿意，甲方有權解除本合同。

　　2、甲方在乙方保潔員提供服務時，應保管好自己與家人的現金與貴重物品，不能加其擺放在顯眼位置。如在保潔員提供服務后甲方家中發生物品丟失情況，甲方可立即報告公安機關報案并保留向乙方追償的權利。

　　3、乙方保潔員在服務過程中，因工作失誤給甲方造成損失，甲方有權追究乙方責任和要求經濟賠償。

　　五、違約責任：

　　本合同依法簽訂即具有法律約束力，雙方均應全面正確履行。任何一方違約給對方造成損失的，受損方有權要求違約方賠償。

　　六、本協議一式貳份，甲方壹份，乙方壹份，具有同等法律效力。未盡事宜雙方協商解決，或簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

個人日常保潔服務合同2

　　甲方：

　　住所：

　　負責人：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　住所：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　甲、乙雙方在自愿平等的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》等有關規定，就乙方向甲方提供保潔服務事宜協商一致，訂立合同如下：

　　一、服務內容

　　乙方向甲方提供保沽服務，依據雙方確認的《保潔范圍和標準》，承擔相應的保潔服務責任。《保潔范圍和標準》作為合同附件。

　　二、服務地點、范圍、合同期限、保潔人員數量及服務時間

　　1、甲方向乙方提供保浩服務的地點：具體服務范圍包括：詳見附件二《保潔范圍和標準》

　　2、本合同期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　3、乙方保證在上述范圍內為甲方提供每周天，每天小時保潔服務，并保證每天安排名保潔人員在上述范圍內按本合同約定標準完成保潔服務。

　　三、甲乙雙方的權利義務

　　(一)甲方權利義務

　　1、按合同約定向乙方支付保潔服務費。

　　2、無償為乙方提供用水、用電。

　　3、積極配合乙方的清潔作業。

　　4、對乙方保潔質量進行監督檢查，發現不符合清潔范圍和標準的，有權要求乙方返工，直至達到質量標準。

　　5、積極采納乙方在保沽方面的提出的書面合理化建議。

　　6、因甲方要求乙方保潔人員實施本合同規定的服務范圍以外的行為造成的事故或者損失，乙方不承擔責任。

　　(二)乙方權利義務

　　1、乙方應切實履行對保潔人員的管理義務，確保保潔人員認真完成《保潔范圍和標準》規定的作業項目和標準，確保工作質量。

　　2、乙方在提供服務時不能妨礙甲方正常的經營管理秩序，乙方不得在甲方服務區域內未經甲方同意擅自承攬業務。

　　3、乙方保潔服務過程中，因故意或過失造成甲方或第三人財產或人身損害的，乙方應承擔相應的責任。

　　4、保潔人員屬于乙方員工，由乙方按照國家勞動法律法規的相關規定承擔用人單位責任。在乙方提供保潔服務過程中，乙方人員出現的工傷事故，由乙方承擔責任。

　　5、乙方保潔工作中未達到保潔的.質量標準(但通過限期整改可以達到保潔質量標準的)，經甲方兩次口頭通知，仍未達到標準，將以書面形式通知乙方，每發出一次書面通知，甲方將扣除乙方當月保潔服務費的0.5%—1%。

　　四、保潔服務費及支付方式

　　1、保潔服務費每月為。

　　合同總金額為元(大寫：人民幣。甲方需要乙方超出本合同約定的時間提供服務的，其費用由甲方另行支付給乙方。

　　2、乙方每月初為甲方提供正規發票，甲方自收到發票后10日內向乙方付款。

　　五、違約、賠償責任

　　l、在合同有效期內，任何一方無正當理由單方解除合同，應承擔違約責任，向對方支付違約金。違約金數額為的服務費元(大寫：人民幣)。

　　2、在合同有效期內，任何一方無正當理由違反合同約定，應承擔違約責任。乙方提供的保潔服務嚴重違反合同約定，致使不能實現合同目的，甲方有權解除合同，并要求乙方承擔違約責任，支付違約金，并承擔賠償甲方損失。

　　3、甲方無正當理由未按本合同規定履行向乙方支付保潔服務費的，每逾期一日，按逾期金額的萬分之一向乙方支付違約金;若無正當理由甲方累計逾期3個月未支付保潔服務費，乙方有權終止解除合同，甲方結清所拖欠乙方的保潔服務費及違約金。

　　六、保密責任

　　甲乙雙方在履行本合同中可能被乙方或其保潔人員知曉的關于甲方業務、客戶等信息，在本合同中都應被認為是甲方的商業秘密，除非是為了甲方的更大利益，未經甲方事先的書面同意，乙方不能使用它們，也不能在本合同履行期間或終止之后的任何時候將它們泄露給第三方。

　　七、合同變更、解除及續訂

　　l、本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

　　2、本合同有效期內，除本合同另有規定外，任何一方不得單方面更改或終止解除本合同。

　　3、合同未盡事宜雙方可以協商解決，經雙方協商一致后，可對本合同原條款進行補充及變更。

　　4、合同到期，雙方若無異議，合同自動順延1年，順延次數不限;如有異議，任何一方須于合同到期前一個月書面通知對方。

　　八、爭議的解決

　　本合同履行中如發生爭議.由雙方協商解決;協商不成，可以向

　　甲方住所地人民法院提起訴訟。

　　九、附則

　　l、本合同自雙方加蓋公章并經法定代表人或授權代表人簽字后生效：

　　2、本合同一式四份，雙方各執二份，各份合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：__________________

　　乙方(公章)：__________________

　　法定代表人(簽字)：__________________

　　__________________年________月________日

個人日常保潔服務合同3

　　甲方：

　　乙方：

　　為了搞好富豪國際購物中心內外衛生，創造潔凈、優美的環境，經甲乙雙方代表共同研究、協商，甲方同意由乙方承包有關清潔工作，訂立本合同，雙方遵照執行。

　　一、承包方式：

　　采用包工、包料、包設備的方式。

　　二、清潔范圍：

　　煙臺市富豪國際購物中心內公共區域及甲方提出合理的范圍內。

　　三、承包價款：

　　富豪國際購物中心正常投入使用后，乙方投入保潔人員共名，甲方每月支付乙方清潔服務費共計人民幣元/月整(￥元/月)。開荒費用為： (￥元/次)

　　四、乙方承諾：

　　盡職盡責的清潔服務，創造潔凈、優美、舒適的生活環境;維護富豪國際購物中心管理處的良好形象。

　　五、甲方責任：

　　1、甲方負責對乙方進行檢查監督，若乙方清潔工作達不到合同要求，甲方有權進行處罰。

　　2、甲方負責為乙方免費提供清潔、用水、用電、及放置清潔用具、用品的倉庫一間。

　　3、甲方及其員工應尊重乙方工作人員及其勞動成果，不得鄙視或譏諷清潔人員，并教育本公司員工自覺維護富豪國際購物中心的清潔衛生。

　　4、甲方在富豪國際購物中心公共場所設置適量的垃圾桶。

　　六、乙方責任：

　　1、乙方須確保合同執行有效，向甲方提供熟練清潔工，并遵守甲方、乙方公司的規章制度，保持甲方良好的環境，愛護甲方的'財物，注意言行舉止以維護甲方的良好形象。

　　2、乙方派駐甲方富豪國際購物中心工作的員工，其中含一名主管，具體安排及全面督導每日清潔綜合服務工作;巡檢現場清潔情況;即時處理甲方投訴，并做好與甲方負責人的聯系工作。

　　3、在一個月內若業主投訴兩次以上(特別是服務質量問題)而乙方又沒有解決的，甲方有權提出警告直至在當月清潔服務費中扣除5%--10%的清潔服務費，若因乙方承包清潔工作達不到甲方要求標準，而被有關部門罰款，罰金則由乙方負責。

　　4、乙方將定期清潔作業計劃情況告知甲方，并經常將清潔作業計劃實施情況以書面形式報告。

　　5、乙方負責購買員工之保險和支付工資、勞保福利、住房等一切待遇，維護甲方一切公共設施，損壞東西照價賠償，決不允許有挪用或偷竊行為。

　　6、所有在富豪國際購物中心工作的清潔員工，乙方提供統一工作服并佩戴乙方公司的企業牌。

　　7、如甲方要求乙方撤換不合適的清潔工，乙方無條件接受。

　　8、根據衛生檢查標準每月大檢一次，未達到85分扣除當月清潔服務費5%,因衛生影響創優，乙方按年總清潔服務費的50%給予甲方補償(后附清潔檢查扣分標準)。

　　七、付款方式：

　　甲方須在每月15日前以銀行支票轉帳的形式付清乙方上月之清潔綜合服務費，乙方開戶行及帳號以合同規定為準(注.乙方開戶行： ,銀行帳號：。若有變更，乙方須提前15天以書面形式通知甲方。若因乙方提供的帳號及開戶行有誤導致服務費無法進帳，責任由乙方自行承擔)。

　　八、合同期限及續延：

　　1、本合同自年月日起生效至年月日止，合同期滿前個月雙方可根據實際情況另行協商續期或簽訂新合同。

　　2、甲方至少應在合同期滿前個月書面通知乙方是否延續合約，乙方至少在合同期滿前兩個月書面通知甲方是否延續合約。

　　九、簽署

　　1、合同經雙方單位蓋公章，法定代表人簽名后即有效。

　　2、合同一式兩份，甲方、乙方各執壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　法人代表：

　　日期：年月日

個人日常保潔服務合同4

　　甲方：______________________________乙方：_____________________________

　　法定代表人：________________________法定代表人：________________________

　　住所：______________________________住所：______________________________

　　聯系電話：__________________________聯系電話：__________________________

　　統一社會信用代碼：______________________統一社會信用代碼：______________________

　　一、甲乙雙方確認本建議書所列的關于由乙方公司施行對甲方_________大廈日常清潔管理人員安排、日常清潔項目及執行標準、日常所需清潔機械、用品和材料，在合同簽署后，乙方將嚴格按照合同書所訂各項標準執行甲方的日常清潔管理。并嚴加教育、培訓和管理派駐甲方的日常保潔工作人員，從而確保_________大廈的清洗管理長久保持在領先同行的`水準上。

　　二、甲乙雙方確認本建議書中所列各項費用明細表中各項收費標準合理，并確認甲方___________________大廈的清潔承包費為每日________元。雙方確認，若甲方的清洗管理體制按照本合同所訂的項目全部開始執行，則甲方應在每月中旬(15日)向乙方支付當月清潔服務費__________________元，以確保乙方公司于此前已付出的清潔服務工具、材料費用，及此后乙方將支付給工人的工資資金等費用。

　　三、甲乙雙方確認本建議書未納入以下各項費用

　　1.各層廁所內甲方要求擺放的低值易耗品。

　　2.甲方公司為保證甲方_________大廈整體形象而要求乙方工作穿戴特殊制服。

　　3.甲方_________大廈日常清潔中所收集垃圾外運服務費。

　　四、甲方保證為乙方的日常清潔提供必要的水電供應，并同意在商業中心的適當部位向乙方提供庫房及辦公房一間，作為乙方公司存放清潔機械和辦公工具、材料之用。

　　五、乙方公司派出甲方_________大廈管理主任為乙方公司全權代表、任何有關_________大廈清潔投訴，乙方管理主任均應及時處理，如乙方未能在小時內作出令甲方接受之解釋，則甲方有權扣減當月應付之清潔服務費。

　　六、清潔管理服務承包期通常為_________年。經雙方同意，本建議書可作為合同使用。

　　七、爭議解決

　　1.本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。

　　2.本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決(只能選擇一種)：

　　(1)提交_________仲裁委員會仲裁;

　　(2)依法向人民法院起訴。

　　八、合同的效力

　　1.本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　2.本協議一式_________份，甲方、乙方各_________份，具有同等法律效力。

　　3.本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

　　代表人(簽字)：_______代表人(簽字)：_______

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

個人日常保潔服務合同5

　　甲方：

　　乙方：

　　合同經雙方友好協商，本著平等互利等價有償的原則，就甲方對乙方提供的日常保潔服務，協商如下：

　　一、合同范圍：本合同規定的`服務范圍依《保潔衛生及花草打理周期安排表》為準;

　　二、合同期限：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止;

　　三、雙方權利和義務：

　　1、甲方向乙方派遣1.5人，其中1人按乙方要求做好衛生日常維護，其余累計定期對乙方廠區花草樹木做維護和保養;

　　2、甲方工作人員需遵守乙方規章制度及工作時間;(按原要求實行六天8.5小時工作制)

　　3、甲方需提供保潔及花草維護所需用具如下：

　　a.保潔服務用具：水桶、拖把、掃把、畚斗、地板刷、膠皮手套、垃圾袋等; b.花草維護用具：剪刀、割草機、農藥、肥料;

　　4、乙方為甲方1名服務人員免費提供工作餐;

　　5、保潔人員需服從乙方管理，并配合臨時性工作安排;

　　四、合同價格及付款方式：甲方為乙方提供保潔及花草維護費用為人民幣2600元整(含稅);實行按月支付，甲方服務滿一月后，乙方在受到甲方發票之日起15日內付款;

　　五、合同的變更、終止和解除;

　　1、合同的變更、終止和解除需經雙方協商，都必須采用書面形式;

　　2、提前終止，提出方需提前一個月告知，并需向對方支付一個月服務費用的賠償金(即人民幣2600元整);

　　3、合同期滿合同即告終止，雙方可協商續訂新的服務合同;

　　六、人員法律歸屬：

　　1、甲方派駐乙方服務人員其勞動關系屬甲方，勞動爭議由甲方自行負責與乙方無關;

　　2、甲方人員的工資，各項保險，福利、工傷節日加班等費用均由甲方自行承擔;

　　七、爭議解決：

　　在履行合同中，如雙方發生爭議，應本著互諒互讓原則友好協商解決;協商不成，可向當地人民法院起訴訟;

　　八、合同生效：

　　本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，本合同經雙方簽字蓋章后生效，服務合同的〈保潔衛生及花草打理周期安排表〉作為合同附件一并具有法律效力;

　　九、合同未盡事宜，雙方協商解決，可簽定補充協議;

　　甲方(公章)：__________________

　　乙方(公章)：__________________

　　法定代表人(簽字)：__________________

　　__________________年________月________日

個人日常保潔服務合同6

　　甲方：

　　乙方：

　　根據中華人民共和國有關法律法規，本著誠實信用、平等互利的原則，甲乙雙方經友好協商，就乙方派往甲方保潔服務人員并提供物料服務相關事宜，達成合同條款如下，雙方共同遵守執行。

　　第一條服務地點及服務內容

　　1.1 服務地點：

　　1.2 服務內容：

　　1.2.1全面負責大廈公共區域保潔服務;

　　1.2.2負責按甲方要求提供日常保潔物料;

　　1.2.3完成甲方指派的保潔服務。

　　第二條合作方式

　　2.1 甲乙雙方經過充份協商，乙方同意按本合同第四條之約定，派出符合條件的保潔員人，其中男保潔員人，女保潔員人;

　　2.2 乙方按附件一保潔物料清單及封樣標準提供保潔物料。

　　第三條合同期限

　　自_______年_______月_______日起，至_______年_______月_______日止。

　　第四條保潔員上崗標準

　　4.1 男保潔員標準：

　　4.1.1 年齡在20-45歲之間，身高在165厘米以上，文化程度初小以上;

　　4.1.2 五官端正、身體健康，有暫住證，無犯罪記錄。

　　4.2 女保潔員標準：

　　4.2.1 年齡在18-45歲之間，身高在160厘米以上，文化程度初小以上;

　　4.2.2 五官端正、身體健康，有暫住證，無犯罪記錄。

　　4.3 合同4.1、4.2標準的保潔員身份證、健康證、暫住證、無犯罪證明復印件交甲方備存。

　　第五條費用及付款方式

　　5.1 服務費為：￥ /人/月，每月合計人民幣￥元，共計214500元，服務費中已包含工資、福利、保險、加班費等全部費用，甲方無需另行支付其他任何費用;

　　5.2 甲乙雙方商定按月支付費用。每月5日前(遇節假日順延)甲方以支票的方式將費用按月支付給乙方，服務費按甲方考勤實際到崗支付;

　　第六條甲方權利與義務

　　6.1 甲方負責保潔服務的策劃、組織、實施、驗證、評價并持續改進;

　　6.2 甲方負責處理客戶投訴。如因乙方原因所造成的客戶投訴，甲方可責成乙方承擔相應責任及賠償;

　　6.3 甲方按本合同第五條之約定付款;

　　6.4 甲方負責保潔員考勤及加班費統計;

　　第七條乙方權利與義務

　　7.1 乙方保證提供符合合同第四條之約定的保潔人員;

　　7.2 乙方保證派出的保潔員服從甲方管理，按甲方規定及標準完成保潔服務工作;

　　7.3 乙方派往甲方保潔員平均工資不得低于￥900元/人/月;

　　7.4 乙方保證提供保潔物料必須按照甲方要求的`品牌、規格、數量、標準、產地、單價，并確保物料及時配給不缺貨;

　　7.5 乙方負責按照甲方提供的保潔員考勤表支付保潔工資、福利、保險等一切費用，如遇法定節假日及年假加班費由乙方負責，加班費發放按國家標準執行。

　　7.6 乙方每月20日前將保潔員工資冊交由甲方簽字確認。

　　7.7 乙方負責派往甲方保潔員的用餐;

　　7.8 乙方保證按合同約定的人數派往甲方保潔員，如因故缺人一月之內累計不得超過3人次;

　　7.9因乙方保潔員違規操作造成的機械損壞及意外傷害均由乙方承擔并負責相應賠償;

　　7.10 如乙方未能按合同約定及時向甲方派遣符合標準的保潔員，甲方有權自行招聘保潔員，乙方負責與其簽訂勞動合同。

　　第八條違約責任

　　8.1 因甲方原因未按本合同約定付款，每延誤一日甲方支付乙方應付款的3%作為違約賠償金;

　　8.2 乙方未按本合同約定履行責任，甲方有權扣除相應的服務費用，并經甲方三次書面通知乙方仍未整改的，甲方有權追究乙方經濟賠償，當月重大投訴超過三次，甲方有權扣除總金額5%的處罰金，因乙方原因造成甲方設備設施超過10萬元的損失，甲方有權終止合同;

　　8.3 因乙方缺編造成其他保潔人員加班時，乙方按甲方考勤表支付加班費用，加班費發放按國家標準執行。

　　第九條其它

　　9.1 本合同經雙方代表簽字蓋章后生效，合同一式肆份，甲、乙雙方各持貳份;

　　9.2 本合同未盡事宜，甲乙雙方另行協商解決。

　　甲方(公章)：__________________

　　乙方(公章)：__________________

　　法定代表人(簽字)：__________________

　　__________________年________月________日

個人日常保潔服務合同7

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方為巴中市工商局批準的家政服務實體。現應甲方需要，乙方為甲方提供清潔服務。為了明確雙方的權利、義務，特訂立如下合同，供雙方共同遵守。

　　一、雙方約定事項：

　　1、服務項目：每周一次家庭清潔服務。

　　2、服務地點：__________________________________________________

　　3、服務時間：從_______年____月______日起_____年_____月_____日止。

　　4、服務費用：________元，其中。

　　5、交費方式：_______________________________________________________

　　二、乙方應遵守事項

　　1、甲方認為乙方派出的家政員不適用，并有充分的理由，乙方給予調換。

　　2、乙方負責提供保潔所需的'各種機械、設備、工具、材料、。

　　三、甲方應遵守事項：

　　1、按合同約定向乙方支付保潔服務費。

　　2、無償為乙方提供保潔用水、電。

　　3、對乙方保潔質量應及時監督檢查，發現質量問題及時要求乙方返工，直至達到質量標準。

　　4、若乙方清潔工作達不到合同要求，甲方有權要求更換家政服務員，但應尊重乙方工作人員及其勞動成果，不得鄙視或譏諷清潔人員。

　　5、甲方不得隨意擅自增加合同約定事項以外的工作。如需增加，應得到乙方的同意，并適當增加報酬。

　　四、合同生效、變更與終止

　　1、本合同自雙方簽字、甲方向乙方交納約定款項后生效。

　　2、合同的變更與提前終止必須采用書面形式。

　　3、本合同規定的履行期限屆滿，合同自動終止

　　4、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

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