事故分析報告

時間：2025-12-04 08:56:03 詩琳分析報告我要投稿

事故分析報告（精選23篇）

　　隨著社會一步步向前發展，報告的使用頻率呈上升趨勢，我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編收集整理的事故分析報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

事故分析報告（精選23篇）

　　事故分析報告 1

　　一、事故概況

　　20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。

　　二、事故分析

　　1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

　　2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對

　　安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的`工作態度及責任才導致事故的發生。

　　3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。

　　4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。

　　三、總結及要求

　　1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。

　　2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。

　　3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。

　　4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。

　　5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。

　　四、事故處理建議：

　　第一責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。

　　第二責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。

　　事故分析報告 2

　　一、事故概況

　　12月2日上午8時20分左右，公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平臺除氧器動火時，未發現下平臺有易燃油漆。在動火作業期間，火星落入油漆桶，導致油漆桶起火。

　　二、事故原因分析

　　1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業前未對周圍工作環境進行認真檢查和清理，事故的直接原因是油漆桶內仍有可燃物。

　　2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴，實施措施不嚴，工作粗心，導致施工現場作業人員工作粗心，安全總監孫波缺乏有效監督，是事故的間接原因。

　　三、事故責任劃分

　　1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業前未嚴格按照措施將易燃品清理出施工區域，對事故負有直接責任。

　　2.安全負責人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進行了有效監督，并對事故的發生負有主要責任。

　　3.項目部對員工管理不嚴格，教育不夠，施工未嚴格按照措施進行，現場管理不到位，安全意識薄弱，項目部負責教育管理不到位。

　　四、事故預防措施

　　1.電焊、氣割作業前，必須將作業現場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。

　　2.施工現場必須配備足夠且合格的.滅火器、防火砂、水源等消防設施和設備。

　　3.嚴格執行《電焊、氣割作業安全技術措施》的其他規定。

　　4.加強措施的研究和落實，提高安全意識和防范技能，杜絕事故發生。

　　五、事故經歷和感受

　　在這起未遂事故發生后，可以想象，如果事故擴大并導致火災，后果是無法想象的。火災發生后，會產生大量有毒有害氣體一氧化碳，給安全生產和員工生命財產帶來巨大損失。因此，必須嚴格按措施進行作業，嚴格現場管理，加強互保和聯保，防止此類事故和現象的發生。

　　事故分析報告 3

　　我們常說“人多是非就多”，現在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱著僥幸的心理。在發生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進行調查的`。本文將分享一篇車輛事故分析調查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發！

　　20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調查，具體包括現場勘察、人員走訪等方式對相關事宜進行調查了解，現將調查情況匯報如下：

　　一、事故概況

　　1、事故發生地點：生產6廠鏟叉車班前十字路口。

　　2、事故發生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。

　　3、事故損失：經醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。

　　4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。

　　二、事故發生經過簡述

　　據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數據由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數據由當事人提供）。兩者在環保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發生碰撞。

　　事故發生后，（約14點56分），能源分廠生產管理員XXX上班經過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經雙方同意用摩托車送到農場醫院就醫。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫院，同時電話報告企管與品控中心XXX經理。在醫院時，與雙方了解事故發生情況。之后，由于發生事故現場已移動，只能采取各證人講述。

　　三、事故原因分析

　　20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：

　　XXX口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫院。

　　XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯堂門衛，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。

　　以下為20xx年8月29日現場調查取證情況：

　　1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現場已無法判斷相撞情況。

　　2、對兩輛車輛傷損做出描述：

　　XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面傷痕較多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。

　　XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。

　　3、由于事發突然，各證人并不注意到發生事故具體細節。附各證人現場事故經過。

　　以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經過。

　　事故分析報告 4

　　一、事故概況

　　12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，

　　二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。

　　三、事故責任劃分

　　1、電焊工陳明建杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。

　　2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。

　　3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。

　　3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的.其他條款。

　　4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發生。

　　五、事故體會與感想

　　通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。

　　事故分析報告 5

　　一、水上交通事故概況

　　20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數下降了75%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。

　　其中，運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。

　　二、水上交通事故特點

　　（一）沿海貨船事故多

　　轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。

　　（三）觸損事故多

　　全年共發生觸損事故2起，占事故總數的67%；碰撞事故1件，占事故總數的33%。

　　（四）事故發生時間相對集中

　　按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%；10月份1件，占全年事故件數的33%；其他月份無事故。

　　（五）等級以上的事故比率明顯增加

　　今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

　　三、水上交通事故分布情況

　　（運輸船）

　　四、事故原因分析

　　從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有一定的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

　　（一）主觀原因

　　船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：

　　1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛

　　船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中t望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。

　　2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當

　　船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域情況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。

　　3、橋梁業主安全意識淡薄

　　隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的`維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。

　　4、船公司沒有正確履行管理責任

　　船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。

　　（二）客觀原因

　　航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在一定的因果關系。

　　五、安全管理建議和對策

　　針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定。具體建議如下：

　　（一）加強船員安全教育和操縱等技能訓練

　　船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內容。加強船員管理可從下列幾方面著手:

　　1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。

　　2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。

　　3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。

　　4、嚴格執法，加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。

　　（二）繼續加強運砂船管理

　　今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區保持零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:

　　1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。

　　2、特別是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護能力。

　　3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。

　　4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。

　　5、要充分利用相關課題研究成果，通過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。

　　（三）改善通航環境，提供優質服務

　　轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，建議如下：

　　1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。

　　2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。

　　3、在目前情況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。

　　4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。

　　5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。

　　（四）嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作

　　航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。

　　（五）加大對船公司行業管理

　　目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。

　　事故分析報告 6

　　醫療糾紛發生原因分析通過對深圳市某醫院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫患糾紛案例進行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發生的共性原因，歸納為六個方面：

　　（1）業務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。

　　（2）診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

　　（3）管理環節疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。

　　（4）職業道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫療相關制度規范、對病人不負責、態度生硬等。

　　（5）并發癥和醫療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。

　　（6）治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發現、延誤最佳搶救時機等。

　　醫療糾紛的發生特點

　　此次調查結果顯示：在87例醫療糾紛案例中，外科的醫療糾紛發生數和發生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發生糾紛較多，且絕大多數與手術有關。由此可見，手術操作的不確定性、即風險性仍是醫療糾紛的主要矛盾。

　　外科作為一級學科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導致了外科的醫療糾紛發生率居高不下。

　　婦產科一直是醫療糾紛的高發科室，婦產科尤其是產科的醫療糾紛與其他科室的醫療糾紛有很大的不同，一是產婦的醫療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關系到胎兒的生命，責任重大。二是到醫院生小孩是一個高興的事，一旦出現意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫生技術高超，醫到病除。

　　由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫學的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風險，如母胎并發癥和不良妊娠結局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。

　　一些無法在產前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發現，容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒，對醫療護理服務的需求較高，難以滿足。當醫療結局與患者的期望出現差距時，往往導致醫療糾紛的發生。

　　此次調查結果顯示數量排在后面的內科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發生糾紛最多。內科醫療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發生。如果發現或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發生在對治療認識上的分歧。多發生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中，與及出現危重情況后的醫患溝通、處臵缺乏技巧。

　　醫療糾紛的.影響因素

　　在案例分析的過程中，我們將醫療糾紛產生的原因歸納為業務水平不足、診療效果不佳、管理環節疏漏、職業道德缺失、并發癥和醫療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上，產生醫療糾紛的原因紛繁復雜，不僅有院方的管理和技術因素，也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。

　　一、醫療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫過程當中，醫務人員不恰當的一句話或不規范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯，而引起醫療糾紛。

　　患方對醫療知識認知不足。醫療行業的專業性較強，使得醫患雙方的知識不對等。醫學科學有諸多的未知性，很多的醫療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫療行業的了解，也會引發醫療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥，對手術或操作可能出現的并發癥，對某些不良后果，以及對醫療過程中可能會發生的醫療意外等不理解，認為上述不良后果的發生是醫務人員的過錯造成，要求醫療機構承擔責任。而對于有些疾病，以現有醫學水平，醫務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫療結果期望值過高，就會對結果產生極大的失望，不能接受現實，從而與醫療機構或醫務人員產生糾紛。

　　二、醫療糾紛與院方因素從醫院內部來看，導致醫療糾紛的原因有業務水平不足、并發癥和醫療意外、職業道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環節疏漏等。

　　帕累托圖分析的結果顯示：在這些原因中，業務水平不足、并發癥和醫療意外、職業道德缺失是導致醫療糾紛的主要原因。

　　（一）業務水平不足醫務人員是醫療服務的直接提供者，醫務人員水平的高低直接影響到醫療服務的質量和病人的安危。

　　醫療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫療糾紛是因為業務水平不足所致，占所有原因的32.18%，在醫療糾紛原因順位中位居第一。醫務人員業務水平不足主要體現在：臨床經驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認識不清，未能及時會診或適應癥考慮不當；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠，缺乏操作經驗，不能有效地防范和減少并發癥；缺乏藥理知識，用藥不當，藥物用法用量不準確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果，不結合臨床實際情況，造成漏診誤診。

　　（二）并發癥與醫療意外并發癥是醫療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應當高度重視。

　　醫療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫療糾紛是因為并發癥與醫療意外所致，占所有原因的18.39%，在醫療糾紛原因順位中位居第二。并發癥是指在某一種疾病的治療過程中，發生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。

　　并發癥包括可以避免的并發癥和不可避免的并發癥，作這樣的區分在法律上是有很大意義的。如果醫務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發癥的發生，則在主觀上不存在過錯，醫院不需要承擔賠償責任。如果醫務人員未盡到注意義務，導致本可以避免的并發癥出現，其在主觀上存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關系，則醫院需要承擔相應的賠償責任。患者到醫院就診希望得到良好的醫治，

　　但現代醫學水平尚未達到人們預期的目標，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產生一些難以避免的并發癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認為是醫院的過錯，花錢來醫院治病就應當治好。盡管在治療之前醫師會向患者及其家屬告之可能發生的并發癥，在手術同意書上認定簽字，履行了告知義務，但有的患者出現并發癥后仍然找醫院麻煩，要求繼續免費治療或到要醫院作經濟賠償。

　　事故分析報告 7

　　一、事故經過

　　6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王××左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王××(現場指揮)、馬××、王××(現場具體操作維修工)，袁××、孟××(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王××、馬振海、王××上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王××拉手拉葫蘆，馬振海、王××穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王××(站在王××的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王××將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王××左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王××立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王××去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王××趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王××所寫事故經過，事故受傷者王××同馬振海協助王××在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王××四個手指剪斷。事故發生后，王××立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙××、××、于×、郝×坤到現場了解情況。還原現場情況同王××所寫經過一樣，王××站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王××在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬××這端低，王××這端已經超過短頭上沿有150毫米，王××拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王××的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的`偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王××為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙××、生產部經理尚××、技術部經理于××、機電維修車間主任王××負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　事故分析報告 8

　　1.事故分析

　　從爆炸現象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達到的，應該是一起嚴重的因雷擊誘發鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進而對外殼擊穿放電，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故發生。

　　2.事故前存在的狀況

　　（1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達到22400V，B相低時達到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩定狀態。

　　（2）因三相電壓不平衡，會經常出現有接地報警的情況發生，經多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設置在20V動作）。

　　（3）事故前的負荷很小，基本上是空母線運行。

　　（4）事故發生時有雷電出現，改變電所處在雷擊多發區，雷擊產生感應過電壓。

　　3.事故起因分析

　　（1）經過分析，筆者認為在雷擊感應過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結果也不一樣。使電壓互感器的電感參數不再是一個常數，而是發生了很大的變化。當某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態，三相負載基本上是對稱的，是不會發生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發生諧振。

　　（2）電壓互感器的電感參數是在工頻下的測試和使用數據，它的電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數發生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發生諧振。

　　（3）由于當時負荷也很小，基本上是空母線運行，系統母線對地的電容也小。根據容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關系。所以容抗很大。如果在雷擊激發的情況下，系統的感抗參數發生變化的結果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時，也能發生諧振現象。

　　諧振的結果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴重破壞，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故的`發生。

　　4.措施

　　（1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應小于五米，主接地網與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發生反擊事故的要求。

　　（2）加裝線路避雷器，當線路上出現過電壓時，將有行波導線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。

　　（3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進線上裝設閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應裝設閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設備。各組避雷器應用最短的連線接到變電裝置的總接地網上。避雷器的安裝應盡可能處于保護設備的中間位置。

　　（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。

　　5.結語

　　變電所是電力系統防雷的重要保護設施，如果發生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴重影響生產和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。

　　事故分析報告 9

　　一、事故經過

　　20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業區進行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的`掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓及整改措施

　　1、由機電作業區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業區負責，督促盡快與外協單位金屬制品廠簽訂安全協議，并對外協人員的素質提出具體要求。

　　四、責任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;

　　2、成品作業負連帶管理責任考核50元

　　事故分析報告 10

　　20xx年3月1日15時50分左右，位于攀枝花釩鈦產業園區內的攀枝花市天億化工有限公司(以下稱天億公司)發生2號黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經濟損失約600萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關法律法規規定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調查組(以下簡稱調查組)，由市安監局牽頭，監察局、公安局、消防支隊、經信委、環保局、市總工會和釩鈦園區管委會組成，并邀請市檢察院參加事故調查。調查組由市安監局局長譚興忠任組長。

　　調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、事故直接原因和間接原因，認定了事故性質及責任,提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況

　　天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產和銷售。該公司現有股東二人：總經理、法人代表汪明華和董事長張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產許可證》(編號：川WH安許證字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危險化學品從業單位安全標準化二級企業《證書》(編號：AQBWⅡ川危化[20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要負責人、分管負責人、安全生產管理人員持有《安全資格證書》(均在有效期內)。

　　該公司有兩臺黃磷電冶煉爐(1號爐和2號爐)，設計年產15000噸食品級特種黃磷。該項目20xx年12月立項，四川省化工設計院進行設計，十四冶負責筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續投入生產。

　　該公司2號爐建成投入生產后，于20xx年進行過一次停爐清理爐料作業，但未對爐底碳磚進行檢查維護。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節放假停產，2月15日恢復生產。

　　二、事故發生、報告和救援處置經過

　　20xx年3月1日7時白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳洪帶領磷爐乙班楊貴富(班長)等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進行檢修，同時，楊貴富安排3名電爐操作工(張雪梅、周軍、郝建英)、1名巡視工(郝興華)負責2號爐操作和巡視。其間，2號爐8時打開出鐵口無磷鐵流出;10時出第一次渣時少量磷鐵從渣口流出;13時出第二次渣，預計16時出第三次渣。出鐵、出渣時楊貴富帶領本班人員從1號爐返回2號爐(1、2號爐相距約20米)作業。15時左右，鉗焊班的田占芳(副班長)、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號爐檢修現場回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。約15時50分，大家聽到一聲悶響，未在意;數秒鐘后聽到第二聲悶響，并發現門外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門外跑，緊接著聽到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒有發現田占芳、徐祥、邵芝連跑出來。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯系上。當時，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺1、2號爐之間，聽到第一聲響楊貴富往2號爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號爐底冒出，認為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過手機向公司副總經理李子海報告的同時迅速組織9.5米平臺上的人員分別向后面的石灰車間和旁邊的1號爐方向撤離，撤離過程中陸續聽到數次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺1號爐旁空曠平地后陳洪立即清點人數，發現1號爐檢修現場和2號爐當班人員一個不少，這時看到電工文翠明跑來，大家詢問電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯系上，并看到“精制工段工具間”和2號爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報告總經理汪明華，李、汪二人先后趕赴現場參與滅火救援并安排相關工作。

　　15時51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會人員和天億公司員工報警，16時01分、16時07分園區公安分局、園區消防特勤中隊先后趕到現場進行警戒和滅火。

　　接到事故報告后，市政府副市長、市公安局局長殷旭東迅速趕赴現場指揮協調滅火搶險、人員搜救、環境監測等工作。公安、消防、安監、環保、園區管委會等單位主要領導和相關負責人、川投化工公司部分員工趕到現場參與應急救援。至19時50分，大火撲滅;22時，在“精制工段工具間”發現田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現場搜救結束。經法醫鑒定，3人均系“燒傷導致原發性休克死亡”。

　　事故發生后，省、市有關領導高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴防次生災害發生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓。省安監局孫建軍局長、劉健副局長、吳金爐副局長及時過問，并指派專員連夜趕赴我市指導現場處置和事故調查工作。3月2日10時，市委書記劉成鳴察看事故現場，強調要舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，堅決守住安全生產這條底線。市委常委、常務副市長楊自力，市委常委、園區黨工委書記許健民先后趕到事故現場檢查指導相關工作。

　　為了防止次生災害，3月2日，市安監局釩鈦產業園區分局發出《關于保護現場、緊急處置隱患、配合事故調查相關事項的指令》，督促天億公司對2號爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進行安善處置;3月2日10時30分，市安監局、園區管委會召開現場會，讓相關企業負責人現場接受教育;3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點的安全生產專項檢查在全市展開。3月3日，受省安監局委托，市安監局對天億公司危險化學品《安全生產許可證》實施暫扣。3月19日，省安監局組織召開天億化工“3.1”事故現場會。

　　3月2日12時，環保部門監測到的園區內和園區周邊空氣質量無異常。

　　三、事故原因和性質

　　根據現場勘查、技術鑒定和調查取證，本次事故的直接原因是：

　　天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發生。經過對爐底碳磚襯里的清理，發現2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂浮;爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現場火勢和濃煙。

　　本次事故的間接原因是：

　　(一)爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發現和重視。依照常識，爐底燒穿前會出現爐底溫度升高、爐底鋼板發紅現象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監測的郝興華卻稱未發現異常。根據班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來，2號爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負責公司生產管理和磷爐配料工作的車間主任林紅兵對此異常情況沒有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。

　　(二)磷爐管理混亂

　　1、無磷爐檢維修制度。2號爐自20xx年建成投產以來未進行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時發現和修復，磷爐長時間帶病運行。

　　2、不按規定提取安全生產費用，磷爐安全隱患不能及時消除。天億公司不按財政部、國家安全監管總局《企業安全生產費用提取和使用管理辦法》(財企[20x]16號)提取和使用安全生產費用，磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不能及時修復。

　　3、噸磷工資計提辦法的實施缺少安全約束。天億公司對磷爐車間實行噸磷工資計提辦法的同時安全考核未跟上，客觀上助長了班組、車間關注黃磷產量而無暇顧及安全現象的發生，對企業安全生產構成威脅。

　　4、企業安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經理分管，生產管理、技術管理、設備管理工作由車間主任直接向總經理報告和負責，安全與生產、安全與技術、安全與設備脫節，當安全與其他工作發生矛盾和沖突時，安全往往讓位于其他，導致該公司規章制度執行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。

　　(三)安全措施欠缺，安全生產執行力不強。在由副總經理李子海主持，當時的車間主任成秋池、精制包裝班班長肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產例會上，磷爐車間副主任陳洪提出2號爐爐底溫度過高、預沉槽下面有大量積水等問題，會議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監測，未提出盡快修復熱電偶、制定監測操作規程、強化測溫過程管理等措施，導致爐溫監測方式不可靠、測溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題，會議提出“請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。

　　(四)員工安全意識淡薄。本次事故中發生人員死亡的場所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長時間滯留其中;市安監局“12350”24小時人工值班電話、園區管委會和安監園區分局在天億公司大門口分別設置有《安全生產領導聯系牌》及《安全生產舉報牌》，安監園區分局專門發布關于報告安全生產重要事項的《通知》，并通過每月安全生產例會、檢查、培訓及“安全月”活動等形式反復宣傳，相關單位和部門均未接到有關天億公司磷爐或其周邊隱患的報告、舉報或反映。

　　事故性質：本次事故是一起企業主體責任不落實導致的較大生產安全責任事故。

　　四、事故責任分析和處理意見

　　(一)郝興華，天億公司磷爐乙班巡視工，負責20xx年3月1日白班2號爐巡視和爐溫監測、記錄工作，本應發現而未發現2號爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測溫記錄，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。

　　(二)林紅兵，天億公司黃磷生產車間主任，全面負責該公司生產管理和磷爐配料工作，對2號爐存在的爐底溫度過高、電極消耗過大、磷鐵出得極少等問題沒有認真分析原因，未能采取切實有效措施加以預防和控制，最終導致事故發生，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(三)汪明華，天億公司總經理、法人代表，全面負責本單位安全生產，直接領導磷爐生產管理、技術管理和設備管理工作，未有效履行《四川省安全生產條例》第十四條第(二)項“建立健全和落實本單位安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程”、第(三)項“依法建立適應安全生產工作需要的安全生產管理機構”、第(四)項“按規定足額提取和使用安全生產費用”、第(五)項“及時消除生產安全事故隱患”的規定，應負本次事故重要管理責任和主要領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十七條第(二)項對其處以上一年年收入40%的罰款。

　　(四)楊貴富，天億公司磷爐乙班班長，負責20xx年3月1日白班2號爐生產組織管理，對當班爐溫監測工作缺乏監督，沒有及時查看測溫記錄，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故重要管理責任，本應對其涉嫌重大責任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當天其受命參與1號爐檢修，一定程度上影響了其對2號爐的安全管理，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(五)肖元兵，天億公司黃磷生產車間精制包裝班班長，負責黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預沉槽及其下方水池管理工作，對20xx年11月11日公司生產例會提出的“2號爐預沉槽下有大量積水，請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”的要求未予落實，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故重要管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(六)李子海，天億公司副總經理，分管安全生產、環境保護、行政后勤等項工作，總經理汪明華不在公司時受其委托召集公司生產例會，對該公司安全管理存在的問題未盡自己所能提出解決辦法，對20xx年11月11日生產例會反映的“2號爐爐底溫度過高”、“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題解決措施不力，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故重要領導責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產車間主任，20xx年1月3日起調到天億公司總經理、法人代表汪明華控股的會東金川公司工作。作為當時天億公司的生產負責人，對2號爐存在的問題沒有采取切實有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。

　　(八)陳洪，天億公司黃磷生產車間副主任，直接負責磷爐生產管理，雖然明確提出2號爐存在爐底溫度過高、預沉槽下有大量積水等突出問題，但沒有盡自己所能采取必要措施加以預防和控制，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。

　　(九)李林君，天億公司專職安全生產管理人員，負責該公司日常安全生產管理工作，對該公司安全管理存在的問題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。

　　(十)天億公司安全生產隱患排查不全面、治理不徹底，培訓教育不到位，規章制度執行不嚴格，違反了《四川省安全生產條例》第十五條“生產經營單位應當積極采用先進的'工藝裝備，利用有效的管理技術和手段，加強生產經營活動過程中的監測監控，及時制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產經營活動安全”的規定，對本次事故的發生負有責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第(二)項對天億公司處以罰款50萬元。

　　(十一)本次事故反映出目前園區安全監管未能深入到企業技術管理、設備管理層面的問題，建議對安監園區分局具體從事危險化學品安全監管的同志進行嚴肅批評教育，對市安監局園區分局負責人和釩鈦產業園區安全生產委員會辦公室負責人進行提醒談話;建議責成釩鈦產業園區管委會、市安監局向市人民政府作出書面檢查。

　　五、防范措施建議

　　(一)針對本次事故反映出的問題，各化工企業要認真做好以下整改工作：

　　第一，立即開展化工爐窯專項整治，重點排查治理化工爐窯爐況監控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。

　　第二，開展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實施安全聯鎖裝置和自動化控制系統升級改造，提高設備運行可靠性。

　　第三，加快企業安全信息化平臺建設，提高安全監測監控水平。釩鈦園區已經建成投產的化工企業要在20xx年底前建成企業安全監測監控平臺，正在建設和即將建設的企業要將安全監測監控平臺納入安全設施“三同時”管理，進行同步規劃、設計、施工、驗收并投入運行。企業平臺要與園區綜合平臺對接，確保企業平臺與園區平臺之間的信息能夠及時、準確、可靠傳輸。

　　第四，全面推進安全生產標準化工作，提升安全標準化實效。化工企業要對照相關專業標準，按照持續改進的要求，強化班組建設和現場管理，加強作業過程監督，完善自保、互保、聯保機制，增強識險避險和自救互救能力，夯實企業安全生產基礎。

　　第五，切實抓好危險化學品“兩重一大”安全監管工作。規范“兩重一大”檔案建設，強化“兩重一大”動態監管，開展“兩重一大”預案演練，提升“兩重一大”監管實效，防患于未然，控災于初始，最大限度地避免危險化學品較大以上生產安全事故的發生。

　　(二)針對釩鈦產業園區安全生產實際，結合上級要求，有關部門、園區管委會要認真抓好以下工作：

　　第一，制定和落實安全生產攻堅計劃，危險化學品事故起數和死亡人數下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實扭轉園區安全生產被動局面。

　　第二，開展園區總體安全評價，制定園區《化工安全發展規劃》和《安全生產總體應急預案》，調整園區產業結構，合理規劃企業布局，加強應急設施建設，開展應急預案演練，控制園區安全風險。

　　第三，開展園區企業安全診斷。組織安全生產專家組，對園區涉氯、涉磷、涉酸企業和冶金企業、液氨企業進行專家診斷，從設計、工藝、裝置、現場、人員、防護、操作、應急、管理等方面進行系統排查，列出隱患清單，逐一督促整改。

　　第四，大力開展安全生產培訓。園區要分期分批對企業負責人、車間主任、班組長和生產、技術、設備管理人員進行安全生產專門培訓，強化安全生產責任意識，提升安全生產履責能力。要督促企業扎實有效開展新員工三級安全教育、老員工年度安全教育和外來人員、危險崗位人員經常性安全教育，普及安全生產知識，提高安全操作技能，養成安全行為習慣。

　　第五，研究解決園區安全監管體制機制問題，提升安全監管能力和水平，建立責權相當、事權統一、務實高效的園區安全監管體系，實現園區安全生產一體化管理。

　　(三)各縣區、各有關部門和企業要認真吸取本次事故教訓，進一步加強和改進安全生產管理：

　　第一，必須牢固樹立科學發展、安全發展理念，增強“紅線”意識，強化“底線”思維，堅決把不具備安全生產基本能力和基礎條件的生產經營單位清理出相關行業領域，加強動態監管，掌控安全風險，嚴防各類事故發生。

　　第二，厘清企業主體責任，監督企業完整、準確履職，持續改善企業安全生產條件，不斷提升企業安全管理水平，促進企業安全生產良性循環。

　　第三，加強宣傳教育和政策引導，調動員工安全生產積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產違法違規行為和各類事故隱患，充分發揮員工在隱患發現、報告及整改措施落實等環節不可替代的第一責任人和直接監督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產的實際工作當中，把安全生產工作置于人民群眾的監督之下。

　　第四，培育、發展和規范安全顧問、安全培訓、安全咨詢、安全評估、安全監測、安全監理、安全托管等專業服務市場，營造公平競爭環境，提高服務質量檔次，為企業盡責、員工維權、政府履職提供實用、便捷、優質、高效的專業服務。

　　第五，領導帶頭，專家參與，媒體跟進，按照“四不兩直”要求開展暗查暗訪，及時發現事故隱患，依法依規嚴肅處理，突出問題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產社會氛圍，促進全市安全生產形勢持續穩定好轉。

　　事故分析報告 11

　　一、事故基本情況

　　1、企業詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區。

　　2、經濟類型：股份有限公司國民經濟行業：機械制造。

　　3、隸屬關系：xx事故發生時間：x年xx月xx日x時x分

　　4、事故地點：xx廠房內

　　5、事故類別：

　　6、事故原因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。

　　7、事故嚴重級別：

　　8、本次事故損失工作日總數：2500。

　　9、本次事故經濟損失：5萬元其中：直接經濟損失：3萬元。

　　二、事故詳細經過

　　x月x日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。

　　大約10時30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

　　（二）間接原因：

　　1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的'間接原因之一。

　　2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。

　　3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。

　　4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。

　　四、對事故責任者的處理意見

　　1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

　　2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

　　3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。

　　4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。

　　5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發生的`措施

　　1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。

　　2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

　　3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。

　　附件：

　　1、調查人員名單（簽字）

　　2、事故有關材料

　　3、現場照片事故調查組x年xx月xx日

　　事故分析報告 12

　　20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

　　12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5.4”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。

　　5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生的背景情況

　　四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關系.

　　二、事故發生的經過

　　20xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。

　　就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

　　三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

　　“5.4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020x56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的`經濟損失約30萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5.4”安全生產事故發生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業;

　　2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

　　二、間接原因

　　1、寧蒗縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

　　2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

　　三、事故性質

　　通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

　　四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

　　四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

　　沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

　　六、事故防范措施和建議。

　　1、建議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5.4”事故相類似的事故再次發生。

　　2、“5.4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5.4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

　　(1)明確內部安全管理分工和職責;

　　(2)健全內部安全生產規章制度;

　　(3)把安全生產責任落實到人;

　　(4)加強現場安全管理和設備檢修;

　　(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

　　(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

　　(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。

　　(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

　　調查組成員簽字：

　　事故分析報告 13

　　一、事故經過

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓及整改措施

　　1、由機電作業區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的.短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業區負責，督促盡快與外協單位金屬制品廠簽訂安全協議，并對外協人員的素質提出具體要求。

　　四、責任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;

　　2、成品作業負連帶管理責任考核50元

　　事故分析報告 14

　　一、事故經過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王xx(現場指揮)、馬xx、王xx(現場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的`木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王xx立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理于xxx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

　　事故分析報告 15

　　一、事故概況

　　二、事故分析

　　1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的'主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

　　2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、(工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的`預案和規避辦法。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

　　事故分析報告 16

　　一：事故概況

　　事故發生單位：xx公司xx車間(或部門)

　　事故發生時間：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)

　　事故發生地點：xx車間xx崗位

　　起因物：xx

　　事故類別：xx

　　事故原因：xx

　　事故嚴重級別：xx

　　事故損失工作日總數：xxX天

　　傷亡人員情景：

　　作業種類：xx

　　二、事故損失

　　總損失：xx萬元

　　(1)直經濟損失(元)：xx萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　(2)間接經濟損失(萬元)：xx萬元

　　①停產、減產損失的價值：xx

　　②工作損失價值：xx

　　③源損失價值：xx

　　④治理環境污染的費用：xx

　　⑤補充新員工的培訓費用：xx

　　⑥其他損失費用：xx

　　三、事故簡要經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下資料：

　　(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

　　(2)事故發生的具體時間、地點;

　　(3)事故現場狀況及事故現場保護情景;

　　(4)事故發生后采取的應急處置措施情景;

　　(5)事故的報告經過;

　　(6)事故搶救及事故救援情景;

　　(7)事故的善后處理情景;

　　(8)其他與事故發生經過有關的情景。

　　四、事故原因分析和事故性質認定

　　(對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

　　(1)事故發生的直接原因

　　直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

　　①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

　　②環境原因。指由于環境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

　　(2)事故發生的間接原因

　　間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　　①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

　　②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

　　③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的職責心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

　　(3)事故發生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起xxxx事故

　　五、總結事故教訓

　　事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

　　1、事故發生單位應當吸取的教訓;

　　2、事故單位主要負責人應當吸取的教訓;

　　3、事故單位有關主管人員和有關部門應當吸取的教訓;

　　4、從業人員應當吸取的.教訓;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。

　　七、事故職責認定和對職責者處理的意見

　　經過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非職責事故的可不追究事故職責人，對認定為職責事故的，要按照職責大小和承擔職責的不一樣分別認定下列事故職責者，確定事故主要職責者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責者。

　　1、直接職責者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。

　　2、主要職責者：是指對事故發生負有主要職責的人員。如違章指揮者等。

　　3、領導職責者：是指對事故發生負有領導職責的人員。如有關部門的主管人員。對職責事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事職責。

　　直接職責者就是指其行為與事故發生有直接因果關系的人，行為表現為：

　　(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;

　　(2)違反安全生產職責制、違反勞動紀律、玩忽職守;

　　(3)擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

　　領導職責者就是指其行為對事故發生負有領導職責的人，行為表現為：

　　(1]沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作;

　　(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;

　　(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;

　　(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

　　(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

　　主要職責者是指在直接職責者和領導職責者中對事故發生負有主要職責的人。

　　八、其他附件

　　1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

　　2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。

　　事故分析報告 17

　　一、事故概況

　　二、事故分析

　　2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒有很好的.進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。

　　三、總結及要求

　　1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。

　　2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。

　　3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。

　　4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。

　　5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。

　　四、事故處理建議：

　　第一責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。

　　第二責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。

　　事故分析報告 18

　　一、事故概況

　　1、事故工程概況

　　①事故項目名稱：

　　②施工：主體結構施工、內外墻裝修等

　　③項目概況：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

　　2、事故再現描述

　　經過事故現場勘察、現場證人證言得出事故發展概況：20xx年xx月xx日上午x點x分，項目部管理人員xxx發現鳳凰美地xxx班組倉庫發生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發現倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，經項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續，至7：30分火災全部撲滅。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約xxx，直接經濟損失約xxx元。

　　二、事故原因分析

　　1、直接原因

　　Xxx（木工）早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。

　　2、間接原因

　　①xxx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。

　　②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。

　　三、事故教訓及整改措施

　　①盡管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的`安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針

　　②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。

　　③由項目經理組織全體管理人員對施工現場安全施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發現一次罰款5000元。

　　四、事故處理建議

　　為了避免類似事故的再次發生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。

　　事故分析報告 19

　　一、前言

　　上海靜安火災是20xx年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

　　調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

　　調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

　　二、火災原因

　　2名電焊工違規實施作業

　　經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

　　這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。

　　三、營救過程

　　1、政府：

　　①下午2時5分左右樓層發生火災

　　②14時16分，接到火警報警電話

　　③火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

　　④14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

　　⑤15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢

　　⑥15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

　　⑦16時，警用直升機飛離頂樓。

　　⑧18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

　　2、居民自救：

　　①理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

　　②不少人都是發現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

　　③有人從樓上跳下去

　　④跑到樓頂呼救

　　⑤在原地等待救援

　　四、災后安置和賠償工作

　　1、傷員救治：

　　上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

　　2、災民安置：

　　緊急安排16家賓館的700余個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區募捐首批240余萬元善款。

　　3、賠償事項：

　　靜安區“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。

　　五、損失和影響

　　1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

　　人員傷亡：上海”11·15”特別重大火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人，女性為36人。

　　經濟損失：根據官方統計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產一項，這場大火造成的損失就將接近5億。

　　交通影響：來自靜安區交警監控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

　　2、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民群眾的。

　　事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。

　　3、靜安火災還影響了社會的安定。

　　事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的`人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數辛勤汗水的付出，才有中國現在城市化的迅速發展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現實，包工頭項目經理以最貪婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。

　　事故分析報告 20

　　一、事故概況

　　12月2日上午8：20分左右，有限7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下頭平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火。

　　二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　三、事故職責劃分

　　1、電焊工陳明建杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接職責。

　　2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的`發生負有主要職責。

　　3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的職責。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。

　　3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。

　　4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范本事，杜絕事故的發生。

　　五、事故體會與感想

　　經過此起未遂事故能夠想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生很多的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。

　　事故分析報告 21

　　隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。

　　由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。特別是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災事故的成因分析

　　1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防范火災事故的能力。

　　3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業必須采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設計與施工規范>gb50156-2002第10.2.1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω;第10.3.2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不符合國家現行標準<鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范>sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。

　　10、電氣設備不符合安全要求

　　很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的.加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。

　　二、加油站火災事故的預防對策

　　針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:

　　1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產責任制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，必須注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，而且，特別有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創造性地改進作業。

　　3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。

　　4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員責任意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，必須嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展提供強有力的保障。

　　事故分析報告 22

　　一、基本情況

　　佳木斯市區現有7家燃氣企業，天然氣門站兩座，液化石油氣儲配站三座，液化石油氣加氣站5座，天然氣加氣站四座在用（另有兩座歇業）。現有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶，現有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶

　　二、安全風險分析

　　燃氣行業安全風險主要有三個方面：

　　1、燃氣場站設施安全運行風險。主要由于燃氣設施失查、失修、失測，違反安全操作規程，站內安全管理不到位等因素引發。

　　2、燃氣管道泄漏風險。主要由于管道腐蝕、老化，存在質量缺陷，外力破壞等因素引發。

　　3、燃氣用戶安全使用風險。主要由于燃氣用戶燃氣具不符合國家標準，膠管質量不合格，膠管連接不緊密，未按安全規定程序操作，私自改動燃氣設施，報警器和切斷閥缺失或失效等因素引發。

　　三、事故防范對策措施及應急處置

　　為切實做好國慶期間燃氣行業安全生產工作，督促落實各燃氣企業落實安全主體責任，針對國慶期間安全生產工作的`特點，加強安全生產工作監管，各燃氣企業要建立隱患排查治理工作臺賬，對可能存在安全生產隱患進行逐項排查、逐項整治，不放過一個隱患；增強全員的'安全意識，消除各類不安全因素和風險，并制定有效的應急處理措施，防范杜絕各類事故發生。現從以下幾方面作出安排部署。

　　1、進一步強化燃氣場站安全管理工作，節前開展一次全面安全生產大檢查（已完成），節日期間再進行一輪安全檢查，確保燃氣場站國慶節期間不發生任何問題。

　　2、監督督促管道燃氣企業認真做好燃氣管線巡檢、巡查工作，每日一次全覆蓋巡檢到位，發現問題及時處理。