賠償事宜調(diào)解協(xié)議書

賠償事宜調(diào)解協(xié)議書

　　甲方： 身份證號碼：

　　監(jiān)護人 身份證號碼：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　乙方： 身份證號碼：

　　監(jiān)護人 身份證號碼：

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就2010年 月 日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的賠償事宜，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方人民幣 元（大寫： 元），該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。自本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方將現(xiàn)金交付給甲方，同時甲方及其法定監(jiān)護人共同向乙方出具收據(jù)。

　　二、乙方按照本協(xié)議約定履行完賠償義務后，雙方之間的人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結，一次性處理完畢，雙方之間不再有任何的權利、義務。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權利。

　　三、若因本協(xié)議的履行發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區(qū)人民法院提起訴訟。

　　四、本協(xié)議書一式三份，雙方各執(zhí)一份，證明人一份，經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效，雙方應按此協(xié)議為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議。

　　甲方：（簽印） 法定監(jiān)護人：（簽印）

　　乙方：（簽印） 法定監(jiān)護人：（簽印）

　　證明人：（簽印）

　　年 月 日

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