關于手術護理記錄單有效運用的感想

關于手術護理記錄單有效運用的感想

　　隨著社會的進步和人們生活、文化水平的提高,病人對保護自己的就醫權意識增強,對醫療護理質量、服務質量、醫療護理安全的法律觀念、經濟意識和自我保護意識也不斷增強[1]。手術室護理工作質量既是衡量外科醫療質量的重要內容,又是評價醫院管理水平的主要指標[2]。新的《醫療事故處理條例》的頒發,各種臨床資料的書寫與保管將成為舉證倒置的有力證據。

　　傳統的護理文件書寫規范要求中,只有用于病房的護理記錄單,而在手術中所發生一切護理行為沒有客觀的記錄[3-5]。年我院通過了ISO9001質量體系認證,建立了相應的服務質量體系。我院手術室以ISO9001模式為指導,與相關科室合作,設計了手術護理記錄單,經1年半的臨床應用,取得了滿意的效果。現介紹如下。

　　1手術護理記錄單的設計原則

　　1.1內容細化

　　規范病歷書寫是加強醫院管理、提高醫療護理質量的重大舉措。統一規范不僅具有重要的管理意義,同時也涉及合理配置醫院資源的問題。因此,在設計內容時以預防為主,建立完善的質量保證體系,把好術中每一環節,既要滿足提高護理質量和舉證倒置的要求,又要杜絕醫療事故的發生[6]。故應詳細列出手術護理記錄單的各項內容并與手術、醫療、護理全過程相符,并如實反映術中病人的一切狀況,以便手術后有可追溯性。

　　1.2使用簡化

　　手術護理是伴隨著手術過程迅速、持續地進行,因此采用表格形式,避免語言描述不規范;同時也可減少手術室護士的工作量[2],以便在手術過程中及時、準確地記錄,為護理人員在手術結束時即時完成記錄提供保證[7]。

　　1.3避免重復

　　手術護理記錄單是病人住院病歷的組成部分,與病歷的其他部分共同構成一個整體。按照分工負責的原則,手術護理記錄單能夠反映手術中護理的全過程。因此,盡量避免重復病歷其他部分記載的內容,以反映醫療與護理的分工明確、程序科學、管理有序,沒有重復和浪費的特點[7]。

　　1.4書寫規范

　　由巡回護士使用藍黑墨水或碳素墨水的鋼筆,運用中文和醫學術語認真填寫,不允許采用縮寫和簡寫,出現錯字時用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡[7]。

　　2手術護理記錄單的組成及書寫要求

　　2.1一般資料項目

　　包括病人的基本情況,如姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、術前診斷、過敏藥物、血型、手術名稱、手術間號、入室時間。

　　2.2護理情況

　　2.2.1術前

　　術前評估及查對項目為術前訪視及病人入室時查對內容。術前1d下午,巡回護士連同器械護士一起攜手術護理記錄單到病房做術前訪視。仔細閱讀病歷,然后到床旁與病人交流,并在記錄單上記錄相關內容。入室查對項目包括意識狀態、血壓、脈搏、呼吸等狀況,病人入室時需要查看引流管、皮膚完整性、淺靜脈穿刺部位以及術前帶藥。

　　2.2.2術中

　　每臺手術一般都會涉及失血或失液、補液。為方便術后病房用藥及觀察,在此單里設立專門欄目用于記錄術中出入量,使病房護士對整個手術的大概情況一目了然。注明有無標本及標本去向,明確標本保管人。另外,附有手術體位。

　　2.2.3術畢

　　包括手術結束時間、皮膚完整性、意識狀態、有無引流及名稱、負極板位置。

　　2.3離室包括病人離開手術室的時間、意識狀態、生命體征、術后去向。

　　2.4其他

　　2.5①無菌包監測及植入物名稱。巡回護士將病人置換的關節假體等植入物產品的名稱、廠家如實填寫并將合格證粘貼在護理記錄單上,做到有據可查,避免醫療糾紛,同時又可自我保護。②物品清點。為方便清點,按無菌器械包內器械的排序列出手術所需的器械、物品名稱。器械護士與巡回護士術前清點、術中核對、術后核對,盡可能杜絕醫療事故的發生。③備注:手術中特殊問題及處理。④器械護士、巡回護士、接班者簽名。⑤滅菌指示卡粘貼處。⑥手術室護士與病房護士對手術病人的交接記錄。手術結束后,手術室護士將病人的意識、生命體征情況、術中用藥、輸血情況、靜脈穿刺部位情況、傷口敷料、引流管、病人皮膚情況、物品等同病房護士進行詳細交接,無疑問后由病房護士在規定處簽名并注明時間且精確到分。

　　3應用體會

　　3.1體現了護理理念,加強了質量管理

　　醫院護理理念是:“我用心,您放心”。手術護理記錄單突出了記錄的客觀性、完整性、嚴肅性和連續性,內容豐富、簡潔,而且責任到人,護士按表中所列的內容完成各項護理操作,確保護理活動得以落實,避免遺漏。

　　3.2內容齊全,記錄簡單

　　各種主要內容均囊括至表中,勿需更多的文字書寫,有的欄目用“√”表示,有的僅填寫具體數字,便于記錄。

　　3.3便于文件的保存及內部審核

　　此單一式兩份,一份放入病歷由病案室統一保存,另一份由手術室保存,以備護士長檢查、核對和進一步收集資料。

　　3.4便于接口管理,杜絕醫療事故的發生

　　手術時護理人員在為病人提供護理的每個環節都從法律角度出發,嚴格遵循護理法規,強化護士自身服務意識和自我保護意識,提高服務技能。加強接口管理是保證病人在接受護理服務過程中連貫和提高質量的重要環節,手術病人的交接,明確了各個接口的溝通方式,使護理服務過程中的接口部位得到有效控制。以往有時因交接不清引起一些糾紛,影響病人及家屬的情緒,易造成手術室護士與病房護士之間的矛盾。使用手術護理單可使雙方護士認真床頭交接,加強責任心,杜絕以上問題的發生,融洽了護護關系、護患關系,杜絕了醫療事故和醫療糾紛的發生;增強了護理人員的法律意識,提高了護理質量。

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