工程質量保修承諾書

時間：2025-08-29 09:09:39 保修承諾書我要投稿

工程質量保修承諾書[優選15篇]

　　在當下社會，承諾書在我們的視野里出現的頻率越來越高，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。來參考自己需要的承諾書吧！下面是小編精心整理的工程質量保修承諾書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工程質量保修承諾書[優選15篇]

工程質量保修承諾書1

　　為保證綜合服務樓在合理使用年限內正常使用，南通竑成建安公司向二期工程工程業主海門市悅來殯儀館，在工程質量保修期內作以下承諾：

　　一、工程質量保修范圍和內容

　　質量保修范圍包括房屋建筑的地基基礎工程，主體結構工程，屋面防水工程，外墻面的防滲漏，以及電氣管線，給排水管道。

　　二、質量保修期

　　質量保修期從工程實際開建之日算起。分單項竣工驗收的工程，按單項工程分別計算質量保修期。

　　保修期限如下：

　　1、地基基礎和主體在結構上工程，為設計文體規定的該工程的`合理使用50年。

　　2、屋面防水工程，臥室有防水要求的房間和外墻有防滲漏，為5年。

　　3、電氣系統，給排水管道，設備安裝為2年。

　　4、裝修工程為2年。

　　三、質量保修責任

　　1、屬于維修服務范圍參考資料和內容的項目，承包人應在接到修理通知之日后7天內派人修理。承包人不在約定期限內派人修理，發包人可委托其他人員修理，保修費用從質量保修金剔除內扣除。

　　2、釀成須警急搶修事故(如上水跑水)，承包人接到事故通知后才，應立即到達事故現場搶修。但非承包人施工質量施工引起的事故，搶險費用有發包人承擔部分。

　　3、在國家規定建設工程的工程合理使用期限內，確保地基基礎工程和主體結構的質量。因承包人原因致使工程在合理使用期限內造成人生和而因遺產損壞的，承包人應獨自承擔沙爾霍羅德區損壞賠償責任。

　　4、除地基基礎，主體結構工程外，承包人對質量保修范圍的項目投資和內容應當工頭履行保修義務，還應支付保修金。工程質量保修金為支付保修金工程價款的3%。

　　5、發包人在質量保修期滿后14天內，將返還剩余保修金和利息返還公司員工。

　　四、其它

　　因用戶擅自改變使用功能，危害功能結構造成的質量事故結構中承包人不承擔保修過失，由用戶自行負責。

　　南通竑成建筑安裝建筑施工管理有限公司(蓋章)

　　20xx年9月25日

工程質量保修承諾書2

　　為了充分發揮中介市場媒體的作用，自覺加強行業自律，樹立房地產經紀機構的良好形象，促進房地產市場健康發展，作為XX房地產交易中心一樓中介市場的就業機構，我們向社會公開承諾：

　　1、確保遵守國家法律法規，按照批準的業務范圍合法、公正、公平地從事房地產代理業務；

　　2、確保執業誠信，提供優質、專業的中介服務，切實保護和維護交易雙方的利益；

　　3、保證提供的房屋信息客觀公正，不提供虛假材料，廣告不夸大或誤導，不損害當事人利益；

　　4、保證不承擔不稱職或不能在約定期限內完成的委托，不為未取得房屋產權證或發生權屬糾紛、權利受限的房屋提供中介服務；

　　5、保證代理銷售的'新建商品房符合上市銷售條件，不出售未取得《XX市商品房預售許可證》的商品房；

　　6、確保中介服務費按照政府的收費標準收取，不得擅自增加中介服務費；不索取或接受委托合同以外的報酬或其他財物，違反規定收取更多費用的，將收取雙倍的費用報銷；如有差價，雙倍退款。

　　7、確保嚴格履行合同。如果合同未在合同規定的期限內完成，雙倍退還已付定金。當事人因中介原因不能在合同規定的期限內辦理權屬登記手續的，雙倍退還合同約定的中介費用。

　　我們將嚴格遵守這一承諾。如有違反，我們愿接受處罰，歡迎各界監督。

　　承諾人（蓋章）：__________________

　　法定代表人：__________________

　　______年______月______日

工程質量保修承諾書3

　　本文是一份建筑工程質量保修書，約定了保修范圍、保修期、保修責任、保修費用等事項。

　　保修范圍包括地基基礎工程、主體結構工程、屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏、供熱與供冷系統、電氣管線、給排水管道設備安裝和裝修工程，以及雙方約定的其他項目。具體保修內容由雙方約定。

　　根據《建設工程質量管理條例》及有關規定，本工程的質量保修期為設計文件規定的該工程合理使用年限（地基基礎工程和主體結構工程）、5年（屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏）、2年（裝修工程、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程）、2個采暖期、供冷期（供熱與供冷系統）、XX年（住宅小區內的給排水設施、道路等配套工程），其他項目保修期限由雙方約定。質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。

　　對于屬于保修范圍、內容的項目，承包人應當在接到保修通知之日起7天內派人保修。如果承包人不在約定期限內派人保修，發包人可以委托他人修理，所發生的費用從該工程質量保證金中支付。如果發生緊急搶修事故，承包人應當立即到達事故現場搶修。

　　如果涉及結構安全的`質量問題，應當按照《房屋建筑工程質量保修辦法》的規定，立即向當地建設行政主管部門報告，采取安全防范措施。由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實施保修。質量保修完成后，由發包人組織驗收。

　　如果用戶擅自改變使用功能，危害功能結構造成的質量事故，承包人不承擔保修責任，由用戶自行負責。保修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

　　本工程質量保修書由施工合同發包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件，其有效期限至保修期滿。

　　投標人（蓋章）：xxx

　　法定代表人或其委托代理人（簽字或蓋章）：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

工程質量保修承諾書4

　　發包人（全稱）：

　　承包人（全稱）：

　　發包人、承包人根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，經協商一致，對_____簽定工程質量保修書。

　　一、工程質量保修范圍和內容

　　承包人在質量保修期內，按照有關法律、法規、規章的管理規定和雙方約定，承擔本工程質量保修責任。

　　質量保修范圍包括地基基礎工程、主體結構工程，屋面防水工程、有防水要求的—衛生間、房間和外墻面的防滲漏，供熱與供冷系統，電氣管線、給排水管道設備安裝和裝修工程，以及雙方約定的其他項目。具體保修的內容，雙方約定如下：____ 。

　　二、質量保修期

　　雙方根據《建設工程質量管理條例》及有關規定，約定本工程的質量保修期如下：

　　1、地基基礎工程和主體結構工程為設計文件規定的該工程合理使用年限；

　　2、屋面防水工程、有防水要求的衛生間、房間和外墻面的防滲漏為_5_年；

　　3、裝修工程為 2 年；

　　4、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為 2 年；

　　5、供熱與供冷系統為 2 個采暖期、供冷期；

　　6、住宅小區內的給排水設施、道路等配套工程為年； 1

　　7、其他項目保修期限約定如下：_______________________ 質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。

　　三、質量保修責任

　　1、屬于保修范圍、內容的.項目，承包人應當在接到保修通知之曰起7天內派人保修。承包人不在約定期限內派人保修的，發包人可以委托他人修理，所發生的費用從該工程質量保證金中支付。

　　2、發生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現場搶修。

　　3、對于涉及結構安全的質量問題，應當按照《房屋建筑工程質量保修辦法》的規定，立即向當地建設行政主管部門報告，采取安全防范措施；由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實保修。 4、質量保修完成后，由發包人組織驗收。

　　5。因用戶擅自改變使用功能，危害功能結構造成的質量事故承包人不承擔保修責任，由用戶自行負責。

　　四、保修費用

　　保修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

　　五、其他

　　雙方約定的其他工程質量保修事項：______________________。

　　本工程質星保修書，由施工合同發包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件其有效期限至保修期滿。

　　發包人（公章）：承包人（公章）：

　　法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

　　20xx年月日 20xx年月日

工程質量保修承諾書5

　　為確保本次項目組織施工安全，本單位西安市53中家屬樓樓面防水工程，施工負責人: xxxxx尹文軍，鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下: xxxxx

　　一、承諾在施工期間，嚴格按公司或市場要求，依照《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-99）和市場《施工許可證》及公司《裝修許可證》的內容，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司或市場相關部門的日常管理和檢查。

　　二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反市場管理規定和國家法律法規。服從市場和公司監管。

　　三、辦理施工許可證時，將本單位特種作業人員證件和施工人員身份證復印件交市場備案，按規定辦理“臨時施工出入證”。并接受公司或市場監督檢查，憑證出入施工現場。

　　四、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人，向市場和相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司、市場及第三方人員、財產安全。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與市場或公司無關。

　　五、承諾施工人員自覺遵守甲方市場管理規定，如發生人為的不安全行為，危及人身、財產安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方市場及公司職能部門的檢查監督，對市場及公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。

　　六、公司或市場監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工。

　　七、承諾因施工不當等問題造成市場及第三方人員、財產安全受到損失的，照損失程度全額賠償，并接公司或市場視情節作出1000元-10000元一次的違約金扣款處理，違約保證金經協商，施工方承認為該項工程款的30％，不足以抵扣和賠償時，由施工方另行支付或從該項工程款的30％以外工程款項中抵扣支付。

　　八、承諾施工期間不影響周邊人員、市場經營和衛生、環境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責，遵守公司或市場《商鋪及外來施工管理規定》做好用電安全和消防安全等安全預防工作。

　　九、承諾施工期間對市場或公司相關部門開出的`《不合格項整改通知單》接受整改。自覺簽收《不合格項整改通知單》，并接受公司或市場對此做出扣留違約金50-500元一次的處理意見，對拒簽整改通知單行為，甲方有權直接按承諾書條款加倍扣留施工單位的違約金。

　　十、本承諾書是市場及公司對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第九條意見處理。

　　十一、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規和本承諾書的條款執行。

　　承諾施工單位（蓋章）: xxxxx

　　日期: xxxxx

　　發包人（全稱）: xxxxx

　　承包人（全稱）: xxxxx

工程質量保修承諾書6

XXX：

你好！

　　我單位在項目招標中，有幸中標，非常感謝評委及建設單位的信任，在該項目實施過程中，我們除響應招標文件中所有的條款及履約合同內容外，并對工程質量創優良有如下承諾：

　　1、在此工程施工中，一定要精心組織、精心策劃，編排好相應施工組織設計，確保工期目標的實現。

　　2、在此工程施工中，同監理單位密切合作，嚴把材料質量關，決不偷工減料，以一流的施工，創一流的質量。

　　3、調動我方積極因素，做到小毛病不放過，大事故不出現，確保優良工程目標的實現。

　　4、我方保證在工程竣工后，負責有關驗收部門對我方施工工程的驗收工作，并保證我方所施工工程的'驗收合格，同時提供有關驗收部門的驗收報告，使質量達到合格標準。

　　5、工程竣工后，我方將負負責2年的工程質量無償保修，以優質的服務，實現我們忠實的承諾。

　　以上是我單位對該工程的質量承諾，若在施工中我方達不到發包人要求或我方承諾標準，在施工中出現質量問題與我方在直接責任時，我方愿受罰工程造價的%。嚴重時，甘愿受法律法規處罰，并自動撤出現場。

　　承諾單位：（公章）

　　法定代表人或授權代理人（簽字）：

　　日期：20xx年XX月XX日

工程質量保修承諾書7

　　發包人（全稱）：

　　承包人（全稱）：

　　為保證 XX景觀工程在合同使用期限內正常使用，發包人、承包人協商一致簽訂工程質量保修書。承包人在質量保修期內按照有關規定及雙方約定承擔工程質量保修責任。

　　一、工程質量保修范圍和內容

　　綠化部分養護范圍：xx園區內苗木養護內容：包括苗木澆水、修剪、病蟲害防治、除草、及時清理枯枝、壞樁、斷樁等；土建工程內容：地基基礎工程、主體工程、景墻壘砌、園路鋪設等；鋼結構等。

　　二、質量保修期

　　綠地養護保修期從竣工驗收之日起養護期 1 年。土建工程為 1 年，鋼結構工程 1 年。

　　三、質量保修責任

　　1、屬于保修范圍和內容的項目，承包人應在接到修理通知7天內派人修理。承包人不在約定期限內派人修理，發包人可委托其他人修理，保修費用從質量保證金內扣除。

　　2、發生需緊急搶修事故（如：管道跑水、漏電等），承包人接到事故通知后，應立即到達事故現場搶修，非承包人施工質量引起的.事故，搶修費用由發包人承擔。

　　3、在國家規定的工程合理使用期限內，承包人確保地基基礎工程和主體結構工程的質量。因承包人原因致使工程在合理使用期限內造成人身和財產損害的，承包人因承擔損害賠償責任。

　　四、質量保修金的支付

　　本工程約定的工程質量保修金為施工合同價款的 3 %。養護期滿后，甲方付清余額。

　　五、質量保修金的返還

　　發包人在質量保修期滿后14天內，將剩余保修金返還承包人。本工程質量保修書作為施工合同附件，由施工合同發包人承包人雙方共同簽署。

工程質量保修承諾書8

我公司承諾：

　　1、凡是我公司直接與工程發包方簽訂的合同，我公司保證嚴格按照合同約定行所承擔的義務，與業主方緊密配合，嚴格按照國家現行規范的規定施工，做到保質、保量、保工期，決不允許有任何違反規范的現象發生。

　　2、我公司與發包方簽訂合同后，公司將派專業人員對施工全過程進行跟蹤指導，確保防水工程質量，避免不必要的返工。

　　3、我公司進場施工，歡迎發包方對我公司施工的工程進行監督，提出寶貴意見，保證決不使用不合格產品，或以次充好、以劣充優、堅決杜絕偷工減料的現象發生。

　　4、我公司在施工中，將派專業技術人員與業主方做好協調工作，并對我方的施工質量、工期進度等進行全程監督，對我方的成品在下道工序施工前因不慎的人為損壞進行監督檢查及相應保護工作，確保我方的防水質量達到設計、規范及業主要求。

　　5、我公司施工的防水工程如系我方施工質量的`原因或我方監督不力所造成的滲漏均由我方負責返工，不收任何費用。

　　6、凡我公司施工的防水工程質保期為5年，如有滲漏，確系我公司施工或材料質量造成的，我公司及時進行無償修復，本公司將在接到電話（xxxxxxxxxxxx）后24小時內上門服務；在保修期內，若有人為原因造成的和建筑物結構變化（如沉降、改造等）造成的滲漏我公司不承擔保修責任。

　　xxxxxxxxxxxx防水工程有限公司

3月12日

工程質量保修承諾書9

　　雇主（全名）：__________________

　　承包商（全名）：__________________

　　為保證XX景觀工程在合同使用期限內正常使用，發包人和承包人協商一致，簽訂工程質量保修書。在質量保修期內，承包人應按有關規定和雙方的約定承擔工程質量保修責任。

　　一、工程質量保修的范圍和內容

　　綠化部分養護范圍：xx公園苗木養護內容：包括澆水、修剪、病蟲害防治、除草、及時清理枯枝、爛樁、斷樁；土建內容：基礎工程、主體工程、景觀墻建筑、園路鋪設等。；鋼結構等。

　　二、質量保修期

　　綠地維護保修期為竣工驗收之日起1年。土木工程1年，鋼結構工程1年。

　　三、質量保修責任

　　1、屬于保修范圍和內容的工程，承包人應在接到修理通知后7天內派人修理。承包人未在約定期限內派人修復的，發包人可以委托他人修復，保修費用從質量保證書中扣除。

　　2、如發生緊急搶修事故（如管道漏水、漏電），承包商應在接到事故通知后立即到達事故現場進行搶修。非因承包人施工質量造成的.事故，修復費用由發包人承擔。

　　3、承包人應在國家規定的工程合理使用期限內，保證基礎工程和主體結構工程的質量。如果由于承包商的原因，工程在合理使用期限內造成人身和財產損害，承包商應承擔損害賠償責任。

　　四、質量保證金的支付

　　本工程約定的工程質量保修金為施工合同價格的3%。維修期滿后，甲方應付清余款。

　　五、質量保修金返還

　　質量保修期滿后14天內，發包人應將剩余保修金退還給承包人。本工程質量保修作為施工合同的附件，應由施工合同的發包人承擔

　　雙方簽字。

　　雇主（公章）：__________________

　　承包商（公章）：__________________

　　法定代表人（簽名）：__________________

　　______年______月______日

工程質量保修承諾書10

　　1、在此工程施工中，一定要精心組織、精心策劃，編排好相應施工組織設計，確保工期目標的實現。

　　2、在此工程施工中，同監理單位密切合作，嚴把材料質量關，決不偷工減料，以一流的.施工，創一流的質量。

　　3、調動我方積極因素，做到小毛病不放過，大事故不出現，確保優良工程目標的實現。

　　4、我方保證在工程竣工后，負責有關驗收部門對我方施工工程的驗收工作，并保證我方所施工工程的驗收合格，同時提供有關驗收部門的驗收報告，使質量達到合格標準。

　　5、工程竣工后，我方將負責2年的工程質量無償保修，以優質的服務，實現我們忠實的承諾。

　　以上是我單位對該工程的質量承諾，若在施工中我方達不到發包人要求或我方承諾標準，在施工中出現質量問題與我方在直接責任時，我方愿受罰工程造價的xx%。嚴重時，甘愿受法律法規處罰，并自動撤出現場。

　　承諾單位：

　　日期：

工程質量保修承諾書11

　　為保證×××××××工程在合理使用年限內正常使用， ×××××××建筑公司向工程業主××××××××有限公司，在工程質量保修期內作以下承諾：

　　一工程質量保修范圍和內容

　　質量保修范圍包括房屋建筑的地基基礎工程，主體結構工程，屋面防水工程，外墻面的防滲漏，以及電氣管線，給排水管道。

　　二質量保修期

　　質量保修期從工程實際竣工之日算起。分單項竣工驗收的工程，按單項工程分別計算質量保修期。

　　保修期限如下：

　　1 地基基礎和主體結構工程，為設計文體規定的該工程的合理使用50年。

　　2 屋面防水工程，有防水要求的房間和外墻有防滲漏，為5年。

　　3 電氣系統，給排水管道，設備安裝為2年。

　　4 裝修工程為2年。

　　三質量保修責任

　　1 屬于保修范圍和內容的項目，承包人應在接到修理通知之日后7天內派人修理。承包人不在約定期限內派人修理，發包人可委托其他人員修理，保修費用從質量保修金內扣除。

　　2 發生須警急搶修事故（如上水跑水），承包人接到事故通知后，應立即到達事故現場搶修。非承包人施工質量引起的事故，搶險費用

　　有發包人承擔。

　　3 在國家規定的工程合理使用期限內，承包人確保地基基礎工程和主體結構的質量。因承包人原因致使工程在合理使用期限內造成人生和財產損壞的，承包人應承擔損壞賠償責任。

　　4 除地基基礎，主體結構工程外，承包人對質量保修范圍的`項目和內容應當履行保修義務，還應支付保修金。工程質量保修金為支付保修金項目工程價款的3%。

　　5 發包人在質量保修期滿后14天內，將剩余保修金和利息返還承包人。

　　四其它

　　因用戶擅自改變使用功能，危害功能結構造成的質量事故承包人不承擔保修責任，由用戶自行負責。

　　×××××××有限公司

　　（蓋章）

　　200×年×月×日

工程質量保修承諾書12

　　為充分發揮中介的市場媒介作用，自覺加強行業自律，樹立房地產經紀機構的良好形象，促進房地產市場健康發展，作為在__市房地產交易中心一樓中介市場的從業機構，我們向社會公開承諾：

　　1、保證遵守國家法律法規，并按照核準的業務范圍合法、公正、公平地從事房地產中介代理業務；

　　2、保證誠信執業，提供優質、專業的中介服務，切實保護和維護交易雙方的利益；

　　3、保證所提供的房源信息客觀公正，不提供虛假材料，廣告宣傳不夸大、不誤導，不損害當事人利益；

　　4、保證不承擔不能勝任或不能按約定時限完成的委托，不給未取得房屋產權證書或者權屬有糾紛、權利受限制的房屋提供中介服務；

　　5、保證代理銷售的.新建商品房符合上市銷售的條件，不給未取得《__市商品房預售許可證》的商品房進行銷售代理；

　　6、保證按政府規定的中介服務收費標準收費，不擅自提高中介服務費；不索取、收受委托合同以外的酬金或者其他財物，違反規定多收費的，雙倍退賠多收費用；有賺取差價行為，雙倍退還所收差價。

　　7、保證嚴格履行合同，未在合同規定的期限內完成合同約定的，雙倍退還所交定金因中介原因致使合同簽定后當事人無法在合同約定的期限內辦理權屬登記手續的，雙倍退賠合同約定的中介費用。

　　我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，我們愿意接受處罰，歡迎社會各界的監督。

xxx

20xx年xx月xx日

工程質量保修承諾書13

　　如果我們的公司中標，我們將盡全力完成工程任務。我們將按照法律、行政法規或國家有關工程質量保修的規定，在質量保修期內承擔相應的責任。

　　一、質量保修期限

　　我們的公司將按照國家現行保修規定執行本工程的質量保修期，根據《建設工程質量管理條例》及相關規定，質量保修期從工程竣工驗收合格之日起計算，為兩年。

　　二、質量保修責任

　　1.對于屬于保修范圍和內容的項目，我們的公司將在接到保修通知后的7天內派人進行保修。

　　2.如果發生緊急搶修事故，我們的公司將在接到事故通知后立即到達現場進行搶修。

　　3.質量保修結束后，貴單位將組織驗收。

　　三、承諾

　　在工程竣工交驗后，我們的公司將建立工程質量及功能使用情況的回訪制度。我們將嚴格執行市建委關于保修維修的規定，主動與建設單位簽訂保修合同，發放保修服務卡，實行三公布，確保客戶能及時向我們反映工程情況。自工程竣工后驗收交付使用開始，我們將樹立“客戶是”用戶至上的思想意識，嚴格按照國家規定的保修期限，進行周到的服務。工程交驗半年后進行第一次回訪，了解工程在質量和功能使用等方面的問題，并備案，盡快組織有關人員進行維修和處理，直至全部整修完畢。工程交驗一年后進行第二次回訪，詳細了解客戶對工程的意見和建議，并在短期內予以答復，讓客戶滿意。每次回訪均要做好回訪記錄，以便考慮新的`整修方案，及時解決存在的問題。保修期后，我們將建立用戶熱線，及時熱情解答用戶咨詢和解決用戶困難，隨叫隨到。

　　貴單位可按工程結算額預留3%的工程質量保修金，待保修期滿后歸還。我們的公司在此承諾：如果在保修期內我們不能及時承擔保修義務，貴單位可安排其他施工單位進行維修，所發生維修費用全部從質量保證金中扣除，并對我們的公司處以質保金額的100%違約金處罰。

　　投標人（蓋章）：xxx

　　法定代表人或其委托代理人（簽字或蓋章）：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日