地鐵事故調查報告

時間：2022-08-02 12:11:09 報告我要投稿

地鐵事故調查報告

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地鐵事故調查報告

　　一、事故背景

　　(一)工程概況

　　1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程

　　2.項目內容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯合成立的特許經營公司出資、建設并獲得25年的特許營運權。

　　3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結構，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站臺層。

　　(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關系

　　1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。

　　2.總承包單位：

　　北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。

　　3.分包單位：

　　（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施

　　工為主導產業，主要經營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構件生產、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。

　　（2）設計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書

　　4.監理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監理咨詢和項目管理企業，工程領域涉及工程招投標、工程監理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監理甲級資質。

　　5.監管部主管部門：國家安全生產監督管理總局

　　6.項目投資主體與參建各方關系示意圖

　　二、事故發生過程

　　20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現場路基下陷6米。來自施工現場東側河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。

　　事故發生后省市區各相關單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調集近千人第一時間趕到現場開展搶救傷員，排除隱情和維護現場秩序工作，切斷電力、自來水，為現場搶險創造條件，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。事故調查組由浙江省安全生產監督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產監督管理局、市建委以及市監察、公安等部門組成，經過考察研究，認定了事故情況和責任。此外，各機構協調配合，完成了以下相關任務的分配：事發地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛生局和蕭山區負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發生。

　　三、事故分析

　　(一)直接原因

　　1.操作原則不規范

　　一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；

　　二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節，基坑的變形要求在受控的狀態；

　　三、注意在雨天環境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點那種松軟的土質，挖的太深太快，是事故發生的原因之一。

　　在編號為010107―SJ的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現場土質含水量較高，這樣的地質，不僅要基坑內降水保證土質干燥，基坑外也要降水，使得內外壓力差盡量減小。然而就事故現場，施工部門并沒有做坑外降水。

　　2.施工過程中業主方過于求快

　　由內部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程，中標時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計劃在20xx年12月完成。

　　雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。

　　3.對施工人員的安全技術培訓流于形式，甚至不培訓就上崗

　　對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的.11月12日，深圳地鐵一號線項目經理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。

　　4.“項目部管理”成了轉包

　　中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經驗、剛剛從農田洗腳上岸的農民工。中鐵內部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數資深工程師帶年輕技術人員進行現場指導，再發包給小工頭負責具體施工。

　　5.地鐵路線多次改動

　　地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業利益所影響，對路線進行了多次的改動。

　　(二)間接原因

　　1.施工技術問題

　　施工過程中違規操作、冒險作業，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷

　　2.土地太軟造成土地滑移

　　土質太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內外壓差較大，當內外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據土質條件的變化靈活應變，遵循動態設計、動態施工的原則，是不會出問題的。

　　(三)事故性質

　　根據對事故原因分析，依據建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。

　　四、事故處理

　　(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。

　　(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經理王衛，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。

　　（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。

　　（四）承包人：按照相關法律法規和建筑規范對承包人所做的各種違規行為進行處罰和賠償。

　　同時承包人、建設方、監理單位以及當地建設部門也應結合事故調查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：

　　1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產工作的組織領導

　　各地、各部門、各單位要從落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產的極端重要性，始終堅持和推進安全發展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產工作的組織領導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產工作存在的薄弱環節和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發生，確保全省安全生產形勢持續穩定好轉。全體施工人員都應時刻牢記：可能發生的事情就一定會發生，必須將安全放在第一位，牢記于心！

　　2.開展建筑、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患

　　各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監理企業開展一次安全生產大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部

　　會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長、原副總工程師兼運輸局局長對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理;通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分;給予鐵道部總工程師何華武記過處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分;給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分;給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分;給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分;給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分;給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

　　對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。

　　會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

　　會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。

　　會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。

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