學生實習安全承諾書

時間：2023-05-25 13:14:46 安全承諾書我要投稿

學生實習安全承諾書15篇

　　在現(xiàn)在社會，越來越多人會去使用承諾書，承諾書具有完全自愿的特點。那么一般承諾書是怎么寫的呢？以下是小編為大家收集的學生實習安全承諾書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

學生實習安全承諾書15篇

學生實習安全承諾書1

　　為加強畢業(yè)生畢業(yè)實習的管理，充分保障畢業(yè)生實習期間的安全，不斷加強學生遵紀守法觀念和安全防范意識，順利完成畢業(yè)實習的各項任務，實習畢業(yè)生向?qū)W校作如下安全承諾：

　　1.參加畢業(yè)實習的.畢業(yè)生，實習前必須按《畢業(yè)生實習管理辦法（試行）》的有關規(guī)定辦理相應的手續(xù)，否則，將按學院有關規(guī)定處理。

　　2.要自覺維護祖國利益，不參與任何有損國家尊嚴和榮譽、危害社會秩序的活動；不參與任何危害國家安全、破壞安定團結的活動；不從事非法活動；不參加國內(nèi)外非法宗教組織和活動；自覺遵守憲法和國家各項法律、規(guī)定。

　　3.遵守國家及地方的法律法規(guī)，遵守學校及實習單位的規(guī)章制度，服從指導教師和用人單位的工作安排，嚴格遵守各種操作規(guī)程，規(guī)范操作，因?qū)W生自身原因發(fā)生的安全責任事故由學生個人承擔。

　　4.加強遵紀守法觀念和安全意識，提升安全防范能力，注意求職、就業(yè)安全。通過合法中介機構尋求實習就業(yè)單位；不盲目接受陌生人的用工信息和要求；不從事高空、污染、危險性大的工作；不從事與大學生身份不符的工作；不推銷假冒偽劣和“三無”產(chǎn)品；不盲目向用工單位交納報名費或押金；克服僥幸心理和貪財心理，防被詐騙。

　　5.注意日常生活安全。不擅自外出游泳；不擅自到水庫、懸崖等危險地帶游玩；遵守交通規(guī)則，不乘坐無營運執(zhí)照車輛、船只；遇事冷靜，通過正常渠道解決，見義智為。

　　6.實習期間按《經(jīng)濟與管理學院畢業(yè)生實習管理辦法（試行）》的規(guī)定履行自身的職責。實習期間為指導教師留下真實、有效的通訊聯(lián)系方式（如有變化及時通知），遇到問題及時向自身家長、輔導員或?qū)嵙曋笇Ы處焻R報。

　　7.本人已明確畢業(yè)實習任務和具體要求，并參加了實習教師組織的畢業(yè)實習安全教育，并認真閱讀了《學生安全手冊》。

　　我已認真閱讀以上內(nèi)容，并保證遵守。若有違反，自行承擔責任。

　　本人承諾：遵章守紀、珍愛生命、重視安全、認真實習、提升技能。

　　學生簽字：

　　年月日

學生實習安全承諾書2

　　實習是學校人才培養(yǎng)的重要組成部分，是學生進行理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)獨立工作能力的重要實踐教學環(huán)節(jié)。為保證學生有效的完成教學實習，四川長虹職業(yè)技術學校與實習學生就教學實習期間的安全達成如下共識，并簽定本安全承諾書。

　　一、遵守國家法律、社會公德和校規(guī)校紀，遵守實習紀律，言行不能有損學校和學生形象。

　　二、服從領導，聽從指揮，不遲到、不早退、不曠實習、不擅離職守。

　　三、在實習期間，學生必須提升安全防范意識，提升自我保護能力。注意自身的.人身和財物安全，防止各種事故的發(fā)生；嚴格遵守所實習工種的安全操作規(guī)程；實習工種對操作者的衣著和發(fā)型等有特殊要求的，必須穿戴規(guī)定的勞防用品，著裝必須符合實習著裝規(guī)范。凡因?qū)W生不服從管理，違反工種安全操作規(guī)范，導致的一切后果由學生自負，并且學校要根據(jù)有關規(guī)定對其作出相應的處分。

　　四、在實習過程中，尊敬指導教師和師傅、遵守紀律、聽從指揮。必須在指導教師和師傅的監(jiān)護指導下進行實習操作。指導教師和師傅不在時，決不獨立操作任何機具設備、亂動亂摸各種儀器儀表和工具設施，嚴防發(fā)生人生傷害事故及設備損壞事故。

　　五、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時報告班主任、學校領導，不得拖延。

　　六、在實習單位下班期間要注意交通安全，遵守交通規(guī)則，防止交通事故。并且注意防盜、防騙、防傳銷，提升自我保護意識，保持高度警惕性，按時回宿舍。

　　七、在實習單位請假、臨時放假和周末放假等情況下需回家住宿的學生，除了嚴格履行請假手續(xù)外，到家后由該生家長向該班班主任發(fā)短信通知，否則查寢時不在現(xiàn)場的一律視為缺勤。

　　八、嚴格按照學校要求時間進行晚點名，點名后一律不再外出。如點名后不假外出者，所產(chǎn)生的一切后果由本人自行承擔。

　　九、本承諾書經(jīng)學生及家長簽字，學校蓋章后生效。有效期至學生實習結束為止。

　　家長簽字：聯(lián)系電話：

　　學生簽字：聯(lián)系電話：

　　四川長虹職業(yè)技術學校（蓋章）

　　年月日

學生實習安全承諾書3

　　實習期間本人將安全、紀律承諾如下：

　　一、本人在實習期間，保證遵守國家的法律法規(guī)，不做任何違紀違法的事情。

　　二、實習期間不擅自外出旅游、回家或他住。若有急事要事需外出辦理，一定按規(guī)定到學院和實習單位辦理正常請假手續(xù)。

　　三、在實習期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的.安全負全部責任。

　　四、以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規(guī)章制度，不做出任何有違院規(guī)院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

　　五、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　承諾人：xxx

　　日期：20xx年XX月XX日

學生實習安全承諾書4

　　一、嚴格遵守黨紀國法、院紀院規(guī)，堅決服從實習老師的安排。尊重實習單位的領導和職工，虛心向他們學習。嚴格遵守操作規(guī)程和安全制度。

　　二、服從領導，聽從指揮，不遲到、不早退、不曠實習、不擅離職守。實習期間無特殊情況不得請假，有特殊情況者按學校規(guī)定程序?qū)徟Ｒ惶煲詢?nèi)須經(jīng)帶隊老師、指導老師書面批準；一天以上要經(jīng)實習學校領導書面批準，否則按曠課論處并記入實習鑒定表和課程成績。

　　三、團結友愛，文明禮貌，尊敬師長、嚴禁酗酒鬧事、打架斗毆以及其他不文明行為。同學之間團結友愛，相互協(xié)作，開展批評與自我批評，堅決杜絕任何形式的吵架。做到同學之間互相關心和幫助，使實習小組成為一個團結堅強的集體。做文明人、講文明話、干文明事。

　　四、顧全大局，虛心接受指導教師和帶隊教師的指導，不許隨便議論實習學校的有關問題，如有意見和建議，應向帶隊老師匯報后按組織系統(tǒng)反映。

　　五、愛護公共財物，不得擅自動用實習單位的儀器設備和實習用品。實習結束時，要歸還借用的`一切財物，損壞東西要賠償，手續(xù)要辦妥。

　　六、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，防止交通事故。并且注意防盜、防騙，提升自我保護意識，保持高度警惕性。未經(jīng)批準，學生一律不準離隊單獨活動，不準離隊外宿，按時就寢。

　　七、培養(yǎng)勤儉節(jié)約的優(yōu)良習慣，實習期間杜絕鋪張浪費，節(jié)約水電，不準私自使用電爐、煤爐等。

　　八、堅決不參與社會上各種不良活動和聚會；不準進出舞廳、游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧；杜絕打架斗毆、結幫團伙、偷盜財物的現(xiàn)象發(fā)生。

　　九、不得到江、河、湖、海中游泳或洗澡。

　　十、衣著整潔、樸素大方，發(fā)型端正，男生不穿背心、拖鞋，女生不穿背心或吊帶，不得奇裝異服進入工作場所或會議室。

　　十一、實習期間做到準時、守時，不遲到，不早退，不缺席。有事一律先向指導老師報告。

　　十二、實習期間一定要注意飲食衛(wèi)生。

　　十三、不做有辱國家和學校形象、聲譽的事情。

　　十四、凡違反上述規(guī)定造成個人人身安全事故和損失的，由個人負責。造成集體和國家損失的視情節(jié)輕重，按照學校單位規(guī)定或國家有關法紀、法規(guī)處理。

　　十五、在外實習期間，一切行動聽指揮，否則，課程成績按不及格處理。

　　承諾人：

　　20xx年xx月xx日

學生實習安全承諾書5

　　本人系學院X班X同學被公司錄用，于xx年xx月xx日前簽訂實習協(xié)議。從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司進行實習。

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《XXX級學生實習見習管理規(guī)定》的相關規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1.服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的.安全管理制度和操作規(guī)程等相關規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

　　2.嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣伲?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3.實習期間，遵守交通規(guī)則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

　　4.言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

　　5.勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質(zhì)才干。

　　6.主動與畢業(yè)設計教師溝通，按照畢業(yè)設計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案）。

　　7.不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　8.本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

　　9.在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

　　保證人簽名：手機：

　　保證人家長簽名：手機：

　　XX年XX月XX日

學生實習安全承諾書6

　　實習期間本人將安全、紀律承諾如下：

　　一、本人在實習期間，保證遵守國家的法律法規(guī)，不做任何違紀違法的事情。

　　二、實習期間不擅自外出旅游、回家或他住。若有急事要事需外出辦理，一定按規(guī)定到學院和實習單位辦理正常請假手續(xù)。

　　三、在實習期間，保管好自身的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。

　　四、以一名合格的'大學生的標準嚴格要求自身，遵守學院的規(guī)章制度，不做出任何有違院規(guī)院紀的言行，在外樹立我院的不錯形象。

　　五、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提升警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　承諾人：

　　日期：20xx年XX月XX日

學生實習安全承諾書7

　　大學生是有完全民事行為能力的自然人，能為自已的行為承擔相應責任。為了提升學生的安全意識，明確學生在外實習期間發(fā)生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協(xié)議書。

　　一、時間：自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

　　二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關事務，必須嚴格遵守院系的相關管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務等違紀行為，違者按院系相關規(guī)定處理。

　　三、若學校和系部需要學生按時參加學校統(tǒng)一安排、組織的一些活動，如信息采集、期末考試、就業(yè)信息情況統(tǒng)計等，應積極配合，不得缺席，違者按院系相關規(guī)定處理。

　　四、學生在外（包含從實習單位到學校往返途中）期間，出現(xiàn)學生一切人身傷亡事故的，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

　　（一）在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的`；

　　（二）在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規(guī)章制度，工作中發(fā)生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關責任主體承擔責任；

　　（三）在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任；（四）在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任；

　　（五）在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任；

　　（六）在外實習期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔；（七）其他實習期間發(fā)生的人身傷亡事故。

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　20xx年xx月xx日

學生實習安全承諾書8

　　為提升就業(yè)質(zhì)量，提升就業(yè)機會，本人申請到校外進行實習就業(yè)，為保證實習就業(yè)的順利進行，特做出以下承諾：

　　一、實習期間不參加與大學生身份不相符的活動，如非，法傳銷、宗教組織等其他違法活動。如參加，因此帶來的后果，自身承擔。

　　二、按時參加論文撰寫，并在學院指定的時間參加論文的初審、復審以及論文答辯。

　　三、若有成績不合格者和受處分者，必須按時參加學院組織的畢業(yè)前的統(tǒng)一補考和解除處分，缺考和不按時解除處分者影響畢業(yè)證的.領取，后果自負。

　　四、需按時上交就業(yè)協(xié)議，時間截止到20xx年XX月30日，以便畢業(yè)時進行檔案和戶口的調(diào)動和派遣。

　　五、離開學校赴工作崗位前，學生必須將個人貴重物品帶走，寢室必須打掃干凈，到輔導員處簽到，驗收合格后方可離開；在校外實習，但須繼續(xù)住校的學生，必須嚴格服從學院對于寢室的衛(wèi)生和安全管理，如在寢室衛(wèi)生和安全管理上出現(xiàn)問題，學院進行嚴肅處理，由此帶來的后果，學生自行負責。

　　六、本人保證個人與學校之間的聯(lián)系方式暢通，聯(lián)系方式變更必須及時通知輔導員，以便于學校及時了解實習情況，同時也可以知曉學校的重要通知和安排，必要時按學院要求及時返校。如因個人原因無法了解學院相關安排，本人承擔責任。

　　七、校外實習期間，個人人身安全和個人財產(chǎn)安全，均由本人自行負責，學院不承擔連帶責任。

　　承諾人簽字：電話：

　　家長簽字：電話：

　　xx年xx月xx日

學生實習安全承諾書9

　　姓名性別班級專業(yè)

　　家長

　　電話本人

　　電話

　　家庭

　　地址

　　實習是學校人才培養(yǎng)的重要組成部分，是學生進行理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)獨立工作能力的重要實踐教學環(huán)節(jié)。為保證學生有效的完成教學實習，鄭州機電工程學校與實習學生就教學實習期間的安全達成如下共識，并簽定本安全承諾書。

　　1.遵守國家法律、社會公德和校規(guī)校紀，遵守實習紀律，言行不能有損學生形象。

　　2.實習學生要嚴格遵守實習紀律，服從實習指導教師和實習管理教師的雙重領導，一切行動聽從指揮，遵守實習期間作息時間，不得擅離實習地點。

　　3.嚴格遵守所實習工種的安全操作規(guī)程；在實習期間，學生必須提升安全防范意識，提升自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發(fā)生；實習工種對操作者的衣著和發(fā)型等有特殊要求的，必須穿戴規(guī)定的.勞防用品，著裝必須符合實習著裝規(guī)范。凡因?qū)W生不服從教師要求，違反工種安全操作規(guī)范，導致的一切后果由學生自負，并且學校要根據(jù)有關規(guī)定對其作出相應的處分。

　　4.發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時報告，不得拖延。

　　5.學生在實習結束后要認真作好實習總結，完成實習作業(yè)，在實習結束后及時交給指導教師，作為最終實習成績評定的依據(jù)。

　　6.本承諾書經(jīng)學生簽字后生效。有效期至學生學業(yè)結束后為止。

　　xx學校

　　實習科

　　學生（簽字）：

　　年月日

學生實習安全承諾書10

　　實習學生離校外出期間的人身安全和財務安全，事關社會和學校的安全與穩(wěn)定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，提升安全意識，明確安全責任，加強自我管理，保證順利完成實習，我承諾做到以下幾點：

　　1.嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，外出實習期間不做任何違法亂紀的.事情。遵守所在單位的工作紀律、安全操作規(guī)程及有關規(guī)章制度。

　　2.嚴格遵守各項安全規(guī)定，加強安全防范意識，并對本人的人身和財產(chǎn)安全負責。實習期間做到：注意自身的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意交通安全；經(jīng)常保持與家長、導師和輔導員聯(lián)系。

　　3.嚴格遵守交通規(guī)則；嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等有安全隱患的場所；不參與賭博、酗酒、傳銷，不滋事，不打架斗毆；不私自下河塘洗澡；避免與陌生人員交往，提升警惕，以防上當受騙；杜絕一切危險活動，以防意外事故發(fā)生，保證人身及財產(chǎn)安全。

　　4.如因違反上述規(guī)定所導致的一切有關個人的人身和財產(chǎn)安全的事故，完全由本人承擔全部責任，與學校無關。

　　本《承諾書》于永州職業(yè)技術學院實習學生外出實習期間（含往返路途）有效，共一式二份，由學生本人、系部各持一份。

　　承諾人（本人簽名）：（系班）

　　年月日

　　實習單位：聯(lián)系電話：

　　學生家長閱后同意學生實習并自負安全責任簽字：

　　年月日

　　實習學生家長聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

　　系部輔導員確認后簽字：年月日

學生實習安全承諾書11

　　大學生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自已的行為承擔相應責任。為了提高學生的安全意識，明確學生在外實習期間發(fā)生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協(xié)議書。

　　一、時間：自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

　　二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關事務，必須嚴格遵守院系的`相關管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務等違紀行為，違者按院系相關規(guī)定處理。

　　四、學生在外(包括從實習單位到學校往返途中)期間，出現(xiàn)學生一切人身傷亡事故的，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

　　(一)在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的；

　　(二)在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規(guī)章制度，工作中發(fā)生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關責任主體承擔責任；

　　(三)在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任；(四)在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任；

　　(五)在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任；

　　(六)在外實習期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔；(七)其他實習期間發(fā)生的人身傷亡事故。

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　20xx年xx月xx日

學生實習安全承諾書12

　　我是XX師范大學學院學生。

　　一、為了使自身在實踐中受教育、長才干，根據(jù)教學計劃要求，通過（學院或本人）聯(lián)系，在年月日至年月日期間，我自愿到從事實習活動。

　　二、在上述實習活動期間，我向本人所在學院承諾：

　　1．嚴格遵守學校關于實習的規(guī)定，完成各項實習任務。

　　2.服從實習單位安排，遵守實習單位紀律，不遲到、不早退，善始善終；謙虛做人，勤奮做事，為學院爭光。

　　3．認真學習總結，如實填寫各種實習表格，誠懇接受實習單位評議。

　　4．保證注意個人人身安全和財物安全，避免意外事故發(fā)生。

　　三、若我不能履行第二條中的各項承諾，導致實習不能繼續(xù)進行、實習任務不能完成，或者發(fā)生安全等意外事故，由我自行承擔責任。

　　四、本承諾一式兩份，學院、學生各一份。

　　承諾人：

　　年月日

學生實習安全承諾書13

　　本人由于_______原因，申請離校到單位，離校時間為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，并承諾如下：

　　1、本人將嚴格履行學院離校審批程序，經(jīng)學院相關部門審核批準后才離校；

　　2、按規(guī)定時間到實習單位實習，如需調(diào)換實習單位，需及時通知本人輔導員或校內(nèi)畢業(yè)指導教師；

　　3、到崗兩天內(nèi)報告本人輔導員和畢業(yè)指導教師，并留下本人可及時聯(lián)系的通訊方式，保證每周至少一次通過電話、QQ、短信等方式與本人輔導員或畢業(yè)指導教師保持聯(lián)系；

　　4、自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實習單位和學校的規(guī)章制度，不做有損實習單位形象和學校聲譽的`事情，不參與一切違法犯罪活動；

　　5、提高安全防范意識，因違章操作造成本人及單位人員發(fā)生人身事故或給用人單位的造成財產(chǎn)損失，由學生本人和單位協(xié)商解決；

　　6、校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人承擔全部責任；

　　7、學生實習結束，應按規(guī)定時間返校。如有其它原因不能返校的，需及時通知本人輔導員或校內(nèi)畢業(yè)指導教師說明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關手續(xù)。如學生本人擅自延期返校，期間發(fā)生的安全事故或人身傷害、財產(chǎn)損失事故，學校不承擔任何責任；

　　8、學生實習期間，在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任；

　　9、學生實習期間，在學校管理職責范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產(chǎn)損失事故的，學校不承擔任何責任；

　　本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔相應的責任，并按學校相關規(guī)定接受處理。

　　學院：_______

　　學號：_______

　　班級：_______

　　學生簽字：_______家長簽字：_______

　　院部簽字（蓋章）：_______

　　聯(lián)系電話：_______聯(lián)系電話：_______

　　_______年_______月_______日